135例住院患者抗菌药物合理应用评价(2)
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3.2 药物使用过程中存在的问题
3.2.1 品种选择共有20份病例被专家认为药物选择不合理，其中，5例选择抗菌药物档次过高，2例未按药敏结果改用抗敏感菌药物，7例为无使用适应证，3例频繁换药；另外还有11例专家没有给予评价，说明药物选择存在分歧和难度，有待进一步探讨。病原菌送检率为28.5%，其中，内科送检率占检查例数的44.9%，外科送检率占14.1%，内科明显高于外科。低送检率说明临床医师病原学检查的意识还不够，经验用药仍然占主要地位，尤其是在外科更加明显。
3.2.2 给药剂量135例中仅有3例用量过大，超出常规剂量，说明大部分医师对剂量的掌握较好。
3.2.3 给药次数不适宜的给药次数主要表现在时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的正确使用上。对于时间依赖性抗菌药物，如青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，其杀菌作用主要取决于血药浓度超过常见致病菌MIC的时间长短[4]，因此，这些药物的日剂量通常应分次给药，使血药浓度超过致病菌MIC的时间尽量长；氨基糖苷类、氟喹诺酮类等药物为浓度依赖性抗生素，杀菌作用主要取决于血药浓度的高低，浓度越高杀菌作用越强，因此，这些药物的日剂量可一次给药。本次调查有28例给药次数不合适，其中，β-内酰胺类1次/d使用的8例；喹诺酮类2次/d使用(重症除外)的19例；氨基糖苷类2次/d使用的1例，而氨基糖苷类日剂量一次给药还可降低耳、肾毒性。
3.3 联合用药指征
联合用药指征不够明确。联合用药在病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌和厌氧菌的混合感染、单一用药较难控制的重症感染时才使用。对单一用药治疗有效的感染，不需要联合用药。调查中的不合理联用，问题主要在于联合用药指征的把握上，许多是单一用药就可以控制的感染选用了联合治疗。有2例青霉素+阿莫西林/克拉维酸联用，阿莫西林为广谱青霉素，抗菌谱已覆盖青霉素，此处联合用药无意义。
3.4 分级管理
具体落实情况不太理想。医院抗菌药物分级管理办法规定，二线药物属于控制使用的药物，要求有对患者需求的明确诊断，主治医师在医嘱上签字；三线药物属于严格限制使用的药物，要求有对患者严重感染的明确诊断，主诊医师或科室正、副主任在医嘱上签字。本次调查统计分级管理的抗菌药物，二线药物使用指征符合率为45.2%，主治医师指示率为67.6%；三线药物使用指征符合率为31.3%，主任医师指示率为37.5%。管理落实尤其是特殊使用抗菌药物管理的落实不理想，仍需加强这方面的宣传。
虽然本次调查的只是住院患者一天的用药情况，但是通过调查，仍然发现抗菌药物在预防使用指征、品种选择、病原学送检、给药次数、联合用药指征、分级管理落实等环节依然存在不少问题。在以后的工作中，仍需加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，尤其是外科医师对抗菌药物的选择和使用。用好抗菌药物，造福于广大患者。
[参考文献]
[1]孙定人,齐平,靳颖华.药物不良反应[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:124-125.
[2]杨晓华.1230例抗生素不良反应分析[J] ......
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