归脾汤异病同治验案四则
参见附件(808kb)。
[关键词]归脾汤；异病同治；儿科；临床应用
[中图分类号]R289.5 [文献标识码]B [文章编号]1673—7210(2009)04(a)—108—01
归脾汤始载于宋代严用和《济生方》，由人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草组成，用治思虑过度、劳伤心脾、健忘、怔忡。元代危亦林《世医得效方》增补治疗脾不统血而妄行之吐血下血。明代薛立斋《校注妇人良方》在原方中增加了当归、远志两味，一直沿用至今。归脾汤为中医经典名方，在临床各科得到广泛应用。根据中医“同病异治，异病同治”的原则，笔者在临床中用归脾汤随证加减治疗儿科多种疾病疗效显著，报道如下：
1 反复呼吸道感染
患者，女，3岁6个月，2007年1月14日初诊。家长诉患儿经常感冒，一年中有6～8次因感冒发热、咳嗽或扁桃体发炎需住院治疗，1周前因扁桃体发炎住院治疗刚出院。希望能服中药调理。诊时见患儿食少纳差，面黄体倦，多汗，口渴，大便稀溏，轻咳少痰，夜睡欠安，舌质淡红，地图舌，指纹淡紫见于风关。诊为“虚证感冒”，为肺脾气虚，表卫不固所致。处方：太子参8 g，黄芪15 g，白术、茯神各8 g，枣仁4g，生姜1片，大枣2枚，沙参、麦冬各5 g，鸡内金2 g，甘草3 g。5剂。再诊时患儿咳嗽已基本消失，食欲稍增进，余证仍存，上方去麦冬，加炒山楂、浮小麦各6 g，7剂。三诊时患儿食欲增，大便基本成形，多汗有所改善，嘱上方每2日1剂连服2～3个月，若遇呼吸道感染急性期则暂停服并作对症处理，嘱注意调护。随访半年，患儿体重上升，面色红润，表情活泼，家长诉半年中有过一次感冒，但症状较轻，恢复比以前快。
讨论：中医认为，脾主运化水谷精微，为后天之本，脾与肺为母子关系，母病及子，脾气虚弱，水谷精微之气不能上注于肺，导致肺气不足，外邪乘虚而入，使肺失清肃，产生咽痛、咳嗽、流涕、发热等症状。本证以归脾汤加减以健脾益肺、扶正固表，提高免疫力，改善患儿体质，使“正气存内，邪不可于”，故取得较好的治疗效果。
2 持续性镜下血尿
患者，男，8岁9个月，2006年6月12日就诊。患儿3月前患急性肾炎经西医治疗诸证消失，但镜下血尿持续存在，反复查尿常规，镜检红细胞+～++，曾服用过参苓白术散等方加减效不显，现患儿症见体倦乏力，面色无华，不思饮食，自汗出，大便溏薄，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉细无力。诊为“血尿”，证属脾不统血，肾虚不固。投归脾汤加减：黄芪15 g，党参、白术、茯苓各10 g，当归、龙眼肉各6 g，杜仲10 g，益母草10 g，木香3 g，三七粉3 g(分次冲服)。每日1剂，连服7剂，复查尿常规镜下血尿有所减轻，红细胞5～10个/HP以内，续服10剂，镜下血尿消失，随访3个月未再复发。
讨论：本病发病之初多为实热毒邪，疾病迁延，形成气虚之体，脾之摄血功能受累，肾虚精微不固。根据病因病机，投以归脾汤随证加减，双补脾肾以固其本，活血止血以治其标。药中病机，血尿自止。
3 过敏性紫癜
患者，女，5岁4个月，皮肤紫癜反复发作2个月于2007年3月14日就诊。患儿2个月前无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，经各项检查诊断为“过敏性紫癜”收住院治疗。经对症支持及激素治疗，诸症消失出院。此后有过2次复发，经上述治疗均渐缓解，2d前双下肢皮肤紫癜又现，家长恐激素副作用太大，要求服中药治疗。时症见：体倦乏力，面黄少华，食欲不振，二便尚调，双下肢皮肤可见对称性散在针尖大小淡红色紫斑，舌质淡红，苔白，脉细缓。血、尿常规未见异常。证属脾虚气弱，气不摄血之“紫癜病”。处方：黄芪20 g，白术10 g，党参15 g，木香2 g，当归10 g茯苓10 g，大枣3枚，紫草6 g，蝉蜕5 g，仙鹤草10 g，茜草10 g，炙甘草5 g，7剂。二诊时皮肤紫癜基本已消，上方去仙鹤草、茜草，加龙眼肉10g，丹参6 g，继服1个月，诸症消失，面色红润。随访半年，未见复发，病告痊愈。
讨论：过敏性紫癜属于变态反应性疾病，西医尚未有特效疗法，对症治疗的药物不良反应大，疗效也不太理想：中医根据病因病机临床多分为血热型和脾虚型，本方用于治疗病程较久，反复发作的脾虚型过敏性紫癜。本例患儿因紫癜反复，气血虚损，统摄无权，血行不循常道所致。根据辨证与辨病相结合的原则，在归脾汤的基础上加用一些有针对性的药物，如蝉蜕、紫草、丹参、茜草等药，能起到抗过敏、减少血管通透性的作用，药证相符，收效较佳。
4 病毒性心肌炎
患者，女，8岁5个月。初诊时间：2005年11月18日，患儿因感冒后心悸胸闷1个月，曾在外院作心电图检查，诊断为病毒性心肌炎，给予抗感染和能量合剂护心治疗，病情无明显好转。诊时患儿仍觉心悸，胸闷气促，倦怠乏力，自汗便溏，不思饮食，夜寐不安，咽红，舌质淡红，苔薄黄，脉促，心率110次/min，心电图：窦性心动过速，S-T段偏移。T波低平。肌酸磷酸激酶及同功酶明显增高。证属心脾两虚。心失所养之“心悸”。投归脾汤加减：黄芪20 g，党参15 g，茯苓、白术、当归、五味子、丹参、麦冬各10 g，防风6 g，炙甘草5 g，大枣3枚，5剂水煎服。二诊：服药后，自觉心悸、胸闷减轻。仍觉咽部不适。前方加金银花15 g，板蓝根15 g清热利咽，5剂水煎服。三诊：胸闷气促、心悸基本消失，自汗明显减轻，咽部不适好转，脉细数，仍觉食纳欠佳，夜寐欠安，前方去防风、当归、银花、板蓝根，加龙眼肉、枣仁、山楂、神曲各10 g。如此调理月余，患儿精神佳 ......
[关键词]归脾汤；异病同治；儿科；临床应用
[中图分类号]R289.5 [文献标识码]B [文章编号]1673—7210(2009)04(a)—108—01
归脾汤始载于宋代严用和《济生方》，由人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草组成，用治思虑过度、劳伤心脾、健忘、怔忡。元代危亦林《世医得效方》增补治疗脾不统血而妄行之吐血下血。明代薛立斋《校注妇人良方》在原方中增加了当归、远志两味，一直沿用至今。归脾汤为中医经典名方，在临床各科得到广泛应用。根据中医“同病异治，异病同治”的原则，笔者在临床中用归脾汤随证加减治疗儿科多种疾病疗效显著，报道如下：
1 反复呼吸道感染
患者，女，3岁6个月，2007年1月14日初诊。家长诉患儿经常感冒，一年中有6～8次因感冒发热、咳嗽或扁桃体发炎需住院治疗，1周前因扁桃体发炎住院治疗刚出院。希望能服中药调理。诊时见患儿食少纳差，面黄体倦，多汗，口渴，大便稀溏，轻咳少痰，夜睡欠安，舌质淡红，地图舌，指纹淡紫见于风关。诊为“虚证感冒”，为肺脾气虚，表卫不固所致。处方：太子参8 g，黄芪15 g，白术、茯神各8 g，枣仁4g，生姜1片，大枣2枚，沙参、麦冬各5 g，鸡内金2 g，甘草3 g。5剂。再诊时患儿咳嗽已基本消失，食欲稍增进，余证仍存，上方去麦冬，加炒山楂、浮小麦各6 g，7剂。三诊时患儿食欲增，大便基本成形，多汗有所改善，嘱上方每2日1剂连服2～3个月，若遇呼吸道感染急性期则暂停服并作对症处理，嘱注意调护。随访半年，患儿体重上升，面色红润，表情活泼，家长诉半年中有过一次感冒，但症状较轻，恢复比以前快。
讨论：中医认为，脾主运化水谷精微，为后天之本，脾与肺为母子关系，母病及子，脾气虚弱，水谷精微之气不能上注于肺，导致肺气不足，外邪乘虚而入，使肺失清肃，产生咽痛、咳嗽、流涕、发热等症状。本证以归脾汤加减以健脾益肺、扶正固表，提高免疫力，改善患儿体质，使“正气存内，邪不可于”，故取得较好的治疗效果。
2 持续性镜下血尿
患者，男，8岁9个月，2006年6月12日就诊。患儿3月前患急性肾炎经西医治疗诸证消失，但镜下血尿持续存在，反复查尿常规，镜检红细胞+～++，曾服用过参苓白术散等方加减效不显，现患儿症见体倦乏力，面色无华，不思饮食，自汗出，大便溏薄，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉细无力。诊为“血尿”，证属脾不统血，肾虚不固。投归脾汤加减：黄芪15 g，党参、白术、茯苓各10 g，当归、龙眼肉各6 g，杜仲10 g，益母草10 g，木香3 g，三七粉3 g(分次冲服)。每日1剂，连服7剂，复查尿常规镜下血尿有所减轻，红细胞5～10个/HP以内，续服10剂，镜下血尿消失，随访3个月未再复发。
讨论：本病发病之初多为实热毒邪，疾病迁延，形成气虚之体，脾之摄血功能受累，肾虚精微不固。根据病因病机，投以归脾汤随证加减，双补脾肾以固其本，活血止血以治其标。药中病机，血尿自止。
3 过敏性紫癜
患者，女，5岁4个月，皮肤紫癜反复发作2个月于2007年3月14日就诊。患儿2个月前无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，经各项检查诊断为“过敏性紫癜”收住院治疗。经对症支持及激素治疗，诸症消失出院。此后有过2次复发，经上述治疗均渐缓解，2d前双下肢皮肤紫癜又现，家长恐激素副作用太大，要求服中药治疗。时症见：体倦乏力，面黄少华，食欲不振，二便尚调，双下肢皮肤可见对称性散在针尖大小淡红色紫斑，舌质淡红，苔白，脉细缓。血、尿常规未见异常。证属脾虚气弱，气不摄血之“紫癜病”。处方：黄芪20 g，白术10 g，党参15 g，木香2 g，当归10 g茯苓10 g，大枣3枚，紫草6 g，蝉蜕5 g，仙鹤草10 g，茜草10 g，炙甘草5 g，7剂。二诊时皮肤紫癜基本已消，上方去仙鹤草、茜草，加龙眼肉10g，丹参6 g，继服1个月，诸症消失，面色红润。随访半年，未见复发，病告痊愈。
讨论：过敏性紫癜属于变态反应性疾病，西医尚未有特效疗法，对症治疗的药物不良反应大，疗效也不太理想：中医根据病因病机临床多分为血热型和脾虚型，本方用于治疗病程较久，反复发作的脾虚型过敏性紫癜。本例患儿因紫癜反复，气血虚损，统摄无权，血行不循常道所致。根据辨证与辨病相结合的原则，在归脾汤的基础上加用一些有针对性的药物，如蝉蜕、紫草、丹参、茜草等药，能起到抗过敏、减少血管通透性的作用，药证相符，收效较佳。
4 病毒性心肌炎
患者，女，8岁5个月。初诊时间：2005年11月18日，患儿因感冒后心悸胸闷1个月，曾在外院作心电图检查，诊断为病毒性心肌炎，给予抗感染和能量合剂护心治疗，病情无明显好转。诊时患儿仍觉心悸，胸闷气促，倦怠乏力，自汗便溏，不思饮食，夜寐不安，咽红，舌质淡红，苔薄黄，脉促，心率110次/min，心电图：窦性心动过速，S-T段偏移。T波低平。肌酸磷酸激酶及同功酶明显增高。证属心脾两虚。心失所养之“心悸”。投归脾汤加减：黄芪20 g，党参15 g，茯苓、白术、当归、五味子、丹参、麦冬各10 g，防风6 g，炙甘草5 g，大枣3枚，5剂水煎服。二诊：服药后，自觉心悸、胸闷减轻。仍觉咽部不适。前方加金银花15 g，板蓝根15 g清热利咽，5剂水煎服。三诊：胸闷气促、心悸基本消失，自汗明显减轻，咽部不适好转，脉细数，仍觉食纳欠佳，夜寐欠安，前方去防风、当归、银花、板蓝根，加龙眼肉、枣仁、山楂、神曲各10 g。如此调理月余，患儿精神佳 ......
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