带肌蒂骨瓣移植配合中药治疗成人股骨头缺血性坏死的护理体会
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[关键词]股骨头缺血性坏死；护理；中药治疗
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673—7210(2009)04(a)—114—02
股骨头缺血性坏死(ANFH)是医学界三大难题之一，发病率较高，多见于青壮年。我院采用术前辨证给予中药调理后，带肌蒂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死，术后依急性伤筋三期辨证原理治疗股骨头缺血性坏死45例，同时进行围术期康复护理，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，其中，男20例，女25例，年龄21～52岁，平均37.8岁。左侧13例，右侧32例。相关病因：外伤15例；长期或大剂量应用激素10例；长期大量饮酒13例；其他7例。根据Ficat分期：Ⅰ期13髋，Ⅱ期15髋，Ⅲ期10髋，Ⅳ期7髋。患者病史0.5～4.0年。男性患者以首发无痛性跛行居多，女性以首发髋关节疼痛居多，所有患者都有髋关节的外展、外旋受限及局限性压痛。髋关节伸屈受限及疼痛情况与股骨头坏死轻重无明显一致性。所有患者均经X线、CT或MRI检查确诊。住院时间最短14d，最长35d，平均24 d，随访3个月～3年，股骨头坏死症状均获得好转，髋关节功能恢复良好。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高。采用Smith-Petersen入路，用缝匠肌肌骨瓣或旋髂深血管髂骨块及髂骨松质骨髓，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护神经。视情况常规切取缝匠肌肌骨瓣、旋髂深血管髂骨块并原位取松质骨髓及骨髓血备用。分别从相应部位十字形切开并切除部分关节囊，显露股骨头颈部分，观察股骨头的变化。根据CT或M砌提示的股骨头囊性变或坏死的部位，在距病灶最近的头顶交界处沿股骨颈纵轴方向开槽。沿槽向股骨头软骨下潜行刮除死骨或硬化骨质，深达头颈骨质中心及软骨下骨质(要特别注意负重区软骨下死骨的清除)，软骨下骨质挖除的范围略大于死骨的范围，将坏死硬化的死骨彻底清除，其原则是创面粗糙有渗血，如有软骨面塌陷，牵引下用圆头骨膜剥离器将塌陷的软骨面顶起。将取好备用的松质骨髓填入骨洞，并将骨髓血一并填入，用嵌入器将松质骨髓夯实顶起塌陷的软骨面。然后将肌骨瓣植入骨槽，根据情况可用1枚螺钉固定或不固定，有内收肌紧张者行闭合内收肌部分切断。
1.3 中药治疗
术前根据中医辨证施治理论分为三型，进行全面地调理：Ⅰ型为气滞血瘀型：采用当归红花饮加减，以活血化瘀、通络止痛。Ⅱ型肝肾两虚型：用六味地黄汤合补阳还五汤加减，以补益肝肾，活血通络。Ⅲ型气血肝肾俱亏型：采用六味地黄汤合十全大补汤加减，以固本培元，气血双补。调理期间根据患者的综合因素考虑，时间一般为2～6周。待患者达到最佳状态时，可进行手术治疗，术后依急性伤筋三期辨证原理进行治疗：初期以行气活血法为主，予以当归红花饮加减，一般服用4～8剂即可；中期以和营止痛法为主，方用和血止痛汤加减，活血止痛、祛痕生新，服用1～2周；后期以补益肝肾为主，用壮腰健肾汤加减，舒觥壮骨，促进植骨的愈合和关节的功能恢复，时间为2～4周。经过手术与中医辨证施治结合：一方面，带肌蒂骨瓣移植手术，彻底清除了坏死骨，既减轻了骨内压，又为植骨、股骨头缺血性坏死的复活提供了基础：同时适当植入松质骨，对防止股骨头塌陷提供了有力的机械支撑作用，起有效防止股骨头塌陷的作用；同时植入肌骨瓣，重建股骨头的血液循环，另一方面，通过中医中药治疗促进坏死区血液循环的建立和坏死骨的复活，最终达到股骨头外形重塑基本恢复正常。髋关节功能最大限度地恢复。
2 结果
本组45例，随访1.5～6.0年，平均3年8个月，按广州中医药大学附属医院疗效标准(百分法)进行评价，优≥85分，良84～75分，可74～60分，差<60分。本组优18髋，良17髋，可7髋，差3髋。
3 术后护理
3.1 心理护理
由于病史长，求治心切，术后恢复期较长，患者易出现烦躁、焦虑心理，对治疗的信心不足。同时，患者对中药治疗该病的原理可能不清楚，应加强与患者的沟通，解除患者的疑惑，使患者了解有关疾病的知识、各项治疗的目的、治疗中的注意事项以及预后情况，指导患者正确对待疾病，增强战胜疾病的信心，消除其心理负担，使其积极配合治疗护理。同时，建立良好的护患关系，消除医务人员在语言、态度、行为及在治疗中不利于患者身心健康的因素。使患者保持良好的心态，促进早日康复。
3.2 体位的护理
术后应尽最大可能防止血管蒂扭曲或受压，术后正确体位的放置对于防止术后股骨头脱位、骨瓣缺血坏死、髋关节脱位并发症非常重要。术后给予患者平卧位。患肢屈髋、膝部垫枕、髋关节保持10°～20°外展中立位。屈髋体位可减轻血管蒂的张力，减少局部牵拉刺激，保持血管蒂的松弛状态，保证良好的血液循环。术后患肢避免出现外旋或过度外展体位，以免使血管张力增高，血管发生痉挛，造成血运障碍，使骨瓣坏死。避免侧卧位和髋关节内收位，以免发生髋关节脱位。术后1周给予半坐位，避免长期平卧产生的劳累，减轻血管张力，促进血液循环。
3.3 皮牵引的护理
术后患者下肢给予皮套牵引，维持4～6周，以加强关节的稳定性，防止股骨头脱位，减轻关节压力，有利于股骨头的恢复。给予皮牵引时注意有效牵引，牵引陀要悬空，牵引重量2～5 kg，位置出现偏差时及时调整，行牵引部位的皮肤护理防止压疮，牵引带里面铺毛巾防止磨破腿部皮肤，足跟悬空，双踝部给予按摩，防止压疮。
3.4 功能锻炼
①麻醉恢复后，可做足趾屈曲与背伸活动及踝关节背伸、跖屈活动。带动小腿肌肉运动，避免关节僵硬、强直。1周后进行屈髋锻炼。②股四头肌等长收缩运动。3周后坐在床边做膝部屈伸运动。③臀肌收缩运动。患者平卧，收缩臀肌保持10 s以上再放松，重复20次，3～4次/d。④6周后扶双拐下地，保持患肢外展，拄拐时与肩同宽，双拐距足前半步，呈三角形支撑，使身体重心在双拐与双下肢的合力线以内，锻炼时嘱患者患肢不得负重以防止股骨头塌陷，注意保护患者以防摔倒，3个月后轻负重。此后，摄片检查决定负重情况。
3.5 注意观察病情，防止并发症
术后按连续硬脊膜外麻醉常规护理，严密观察病情及各项生命指征，并作好记录。注意观察刀口渗血情况，患肢末梢血液循环、足趾的感觉及运动情况，以及引流管是否通畅。该病术后常见的并发症有切口感染、坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等。①感染：随着抗生素的普遍应用和医疗技术的复杂化，患者发生院内感染的机会增加。手术会不同程度地影响机体的免疫功能，使患者的抵抗力降低，加上治疗过程中生理屏障被破坏，极易引起伤口感染，故要合理应用抗生素，根据医嘱术前半小时及术后常规应用抗生素，静脉用药3～5 d，保持切口敷料清洁、干燥，敷料渗血过多时应及时更换。②坠积性肺炎：术后由于患者须平卧位，因此应经常指导患者做扩胸运动，深呼吸，用力咳嗽，吹气球，防止坠积性肺炎发生。③压疮：加强基础护理，保持床单平整、干净，定时按摩骨突受压部位，避免局部长期受压及局部物理性刺激，经常进行温水擦浴、热敷，促进局部血液循环，加强皮肤抵抗力，增强组织修复能力，避免发生压疮 ......
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