ICU人工气道患者非计划拔管的护理措施
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非计划拔管是指未经医护人员同意，患者因痛苦及其他原因将气管导管从气管内拔出，造成通气不足、呼吸困难、窒息等危及生命的严重后果，甚至死亡，是人工气道严重的并发症之一。现将原因及护理措施分析如下：
1 临床资料
2006年11月～2008年5月我院收治建立人工气道患者128例，其中气管插管者120例，维持时间2～72 h；经鼻插管者8例，维持时间7～25 d。有4例发生意外脱管，其中2例为急性有机磷中毒，2例为脑出血。其中3例在脱管0.5～24 h内重新建立人工气道，1例成功脱机予以撤离人工气道。由于发现及时，经严密观察治疗，无一例死亡。
2 原因分析
2.1 烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变
当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变，并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增强。加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间压迫、疼痛难忍等舒适的改变，极易发生脱管行为。
2.2 固定不当
临床上固定气管导管均用胶布交叉固定在面颊部，但由于胶布的黏性容易受温度和湿度的影响，患者出汗和面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现或固定过松、过紧，均存在意外拔管的隐患。
2.3 呼吸机管道牵拉
呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸机管道的相对位置发生移位时，容易对气管导管形成牵拉而导致导管脱管。
2.4气管插管或气管切开导管过浅、过短在移动体位或咳嗽时导管易脱出。
3 紧急处理
3.1 保持呼吸道通畅，吸氧
非计划拔管者可发生低氧血症，应严密观察呼吸的改变，立即给予面罩吸氧或鼻导管吸氧，同时检测血氧饱和度、皮肤颜色，以防止低氧血症带来的一系列并发症。如患者非计划拔管后，在吸氧后能够维持血氧饱和度，则可以不必二次气管插管。
3.2 吸痰
一旦发现患者非计划拔管，马上给予吸痰，患者如不配合，可以在嘴边放置牙垫防止患者咬伤，迅速吸取上呼吸道分泌物，尽可能减少痰液吸入引起误吸。
3.3 重新气管插管
若患者在非计划拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气量不足、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管插管。
3.4 加强护理及监护
立即协助患者变换体位，降低头部位置，以利于痰液引流，保持呼吸道通畅。准备各种急救设备，加强患者呼吸频率、呼吸幅度及皮肤黏膜颜色等指标检测。根据SpO2、血压、心率、血气分析进行处理。为治疗提供及时、有效的护理。
4 护理体会
4.1 加强健康教育及心理护理
意识清醒的患者行机械通气后，存在紧张、恐惧心理及语言交流障碍。护士在护理工作中主动使用非语言交流手段，如为患者准备卡片、笔，让其将想法写于其上，再配合简单易懂的手势交流，还可以教患者用一些特定的手势，以满足基本生理需要。对意识清醒患者，加强气管插管知识教育，向患者解释气管插管的目的、作用及拔管的危险性，要求语言通俗易懂，尽量避免使用专业术语，使患者认识到气管插管的重要性，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。对解释无效、有拔管倾向的患者，应使用镇静剂和约束带。
4.2 气管插管的选择、固定
4.2.1 导管选择根据患者的年龄、性别等因素选择合适的，导管，一般成年男性选择导管内径(ID)7.5～8.0 mm，外径(OD)9.3～10.0 mm，成年女性选择导管内径(ID)7.0～7.5 mm，外径(OD)9.3～10.0 mm，导管内径越小，经过声门越容易，但气流通过导管的阻力也明显增大，引流分泌物困难，内径越大，阻力越小，分泌物易引流，但是通过声门困难。插管前仔细检查气囊有无漏气。
4.2.2 导管固定用胶布固定气管插管，将长约30 cm、宽约1 cm的胶布交叉固定于双侧峡部，然后用寸带再次固定，松紧度以容纳一个手指为宜，并用薄纱布将双侧口角用寸带隔开，以防长时间插管发生口角溃疡。胶布和寸带如有潮湿和污迹应随时更换，保持清洁。每班要特别注意观察并记录气管插管距门齿的距离。一般成人经口插入深度22～24 cm，经鼻插入深度24～28 cm。
4.3 合理使用镇静剂
对于烦躁不安及不耐管的清醒患者，为了减轻插管带来的不适感及减少脱管的发生率，如病情允许，可遵医嘱使用镇静剂，如异丙酚、咪唑安定等，同时注意观察血压及呼吸的变化情况。
4.4 及时有效的肢体约束
对烦躁、不合作、意识恍惚的患者，适当做腕部约束。约束时，采用附有软垫的约束带固定双手，松紧适宜。防治皮肤过紧而造成皮肤损伤或局部水肿，以患者手无法触及气管插管为宜。每2小时松解约束带1次，并协助被动活动，使患者躯体处于舒适位置，防止压疮。
4.5 正确的头部固定和呼吸机管路支架固定
在为患者翻身、移动患者时，为避免患者头部大幅度活动时将气管插管脱出，如患者病情允许，尽量分离呼吸机管路。在使用呼吸机管道连接气管插管时，要有一定的移动范围，并使用呼吸机螺纹管，支架及呼吸机管道的衔接处应尽量靠呼吸机方向。翻身时头部位置相对固定，翻身叩背后需听双肺呼吸音是否对称，以判断导管是否移位。
4.6 做好监护和急救准备工作
气管插管患者床头常规备插管物品及简易呼吸器，一旦停电，机械通气患者立即脱管，接简易呼吸器辅助呼吸。气管切开患者，术后24 h备气管切开包，一旦导管脱出，立即用止血钳开通气道，再放入导管，而不是等医生到来再处理。严密观察气管插管患者的生命体征。发现患者烦躁、发绀、血氧饱和度下降，立即听双肺呼吸音，判断导管位置，一旦发现导管脱出，立即放出气囊内气体 ......
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