中毒患者用电动洗胃机洗胃时窒息的防治
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[摘要]总结我院2005年来6例使用电动洗胃机洗胃时窒息病例的教训，结合相关文献资料，探讨电动洗胃过程中窒息的发生机制及防治措施。由于电动洗胃机尚无法彻底解决洗胃液的出入量平衡问题，所以使用时对患者有潜在风险。对此应给予充分的认识，并从导致患者窒息的各个环节进行方法改进，提高其安全性。
[关键词]电动洗胃机；洗胃；窒息；防治
[中图分类号]R473 [文献标识码]B [文章编号]1673—7210(2009)04(a)—157—02
电动洗胃机的使用大大减少了洗胃时间和患者的痛苦，也减少了工作强度。但其弊端也在许多文献中大量体现。其中的焦点是，目前常用的各种电动洗胃机尚无法从根本上解决灌洗液的出入量平衡问题，这也是洗胃致窒息的最主要的原因。另外，重度中毒患者的状况和操作及规范的不合理也是导致窒息的不可忽视的因素。现就我院2005年以来在救治中毒患者中使用电动洗胃机发生的6例窒息病例的情况分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例中，男3例，女3例，年龄22～56岁。中毒原因：有机磷农药中毒2例，有机磷与氯氰菊酯混合中毒2例，不明种类灭鼠药中毒1例，酒精中毒1例。来院时意识清楚3例，意识障碍3例。
1.2 方法
所有病例采用天津联大LD-BII液量平衡型自控洗胃机，洗胃前经物理催吐，生理盐水洗胃。设定每次灌洗量300 ml，并观察出入量，必要时使用电动吸引器辅加吸引。
2 结果
6例患者在洗胃过程中均因灌洗液及胃内容物突然返流发生不同程度的窒息，占同期洗胃患者的4%。最严重的1例出现心跳呼吸停止。所有患者都经过紧急清理呼吸道、给氧、人工呼吸及气管插管准备等在4 min内在气管插管前呼吸恢复通畅，1例出现心跳呼吸停止者复苏成功。所有病例均痊愈，未出现明显并发症。
3 典型病例
例1，男，44岁，空腹服浓缩有机磷农药90 ml后20min来院，生命体征正常，意识清楚，口吐白沫，双瞳孔缩小，来院前后呕吐2次。给长托宁、解磷定等常规治疗的同时紧急洗胃。洗胃中患者烦躁、不配合。在洗胃机进液周期中患者突然口鼻大量涌液，随即出现呼吸困难、发绀等窒息症状。急给体位引流、吸引、加大吸氧并气管插管准备。约7 min后呼吸恢复，低氧症状缓解。
例2，女，56岁，饮高度白酒约450 m1后30min来院。躁狂，血压大致为18.5/13.3 kPa，脉搏120次/min，呼吸正常。催吐无效，在人力束缚下强行洗胃，同时给纳洛酮等常规治疗。洗胃进行不顺利，多次胃管向外滑出，但出入量大致平衡。在洗胃中突然剧烈口鼻涌液，患者面色发绀，呼吸停止。继而心跳停止。即刻拔出胃管，吸氧，吸引及手工清理口鼻腔，同时胸外按压，简易呼吸器人工呼吸并辅以复苏药物。约4 min后，在气管插管前患者心肺复苏成功，3 d后痊愈出院，体检未见心脏疾病。
例3，男，22岁，在饱腹后服用非正规渠道购买的不明种类灭鼠药1袋2 h左右来院。昏迷，呼吸急促，其他生命体征正常，发绀不明显，肺部无干湿性哕音。给纳洛酮及促排泄等治疗的同时急诊洗胃。洗胃液至19 000 m1时洗出物仍有食物残渣。这时，患者突然剧烈呕吐，吐物除液体外尚见大量残留食物。患者面色变紫，呼吸极度困难。紧急给口鼻清理，人工呼吸，加大吸氧，3 min后发绀减轻，呼吸困难渐缓解。曾给抗感染治疗，未出现吸入性肺炎。1周后痊愈出院。
4 讨论
4.1 电动洗胃机洗胃导致窒息的原因分析
4.1.1 设备缺陷及胃管堵塞因素。目前常见的电动洗胃机尚无法彻底解决洗胃液的出入量平衡问题，即使是改良的双腔胃管等也无法在根本上得到解决。由于残留食物的堵塞、吸力将胃黏膜吸到出液口上、胃管出液口位置与胃内液体的相对位置无法确定以及许多洗胃机无法酌情控制人液量等原因，常由于人量大于出量，胃内液量累积而造成瞬间大量返流。由于其人液量和压力相对固定，虽然在洗胃中强调观察液量出入平衡，但这种观察和控制往往是不方便和不准确的。
4.1.2 胃管置入的位置原因。胃管置入过长可能导致胃管在胃内屈曲导致吸液不畅，而置人过浅则可能导致出液口处于食管内，尤其是在洗胃过程中由于胶布固定胃管的不可靠，常使胃管突然向外滑出，而使灌洗液灌入食管造成液体大量返流。例2就是由于患者的烦躁致胃管部分滑出所致。而由于技术原因致胃管在咽喉部盘曲则更加危险。
4.1.3 体位因素。不合理的体位易导致液体返流时的误吸。以往提倡插胃管时平卧头后仰，但如果插管时患者反射性呕吐，尤其是中毒较重咽反射迟钝者极易导致误吸，而在洗胃过程中也是如此。
4.1.4 患者饱腹的因素。饱腹患者若没能进行有效的催吐。则洗胃时常规的人液量也可造成胃内压力的过度增高，更易导致返流甚至急性胃扩张及破裂。而有形的吐物更易导致难以处理的气道堵塞。例3患者由于昏迷无法催吐，饱腹便是发生返流窒息的重要原因。
4.1.5 毒物作用因素。昏迷以及毒物麻醉作用(如酒精等)致使患者的咽反射及咳嗽反射迟钝是洗胃时引起返流窒息的重要原因。另外，有机磷等引起的气道痉挛、分泌物增多、呼吸肌麻痹及呼吸中枢的抑制也是重要的因素。
4.1.6 其他因素。烦躁及抗拒洗胃的患者常由于强力抗拒造成腹压增高，增加了胃食管返流的可能，而有机磷中毒时使用阿托品类药物则降低了贲门高压区的抗返流功能。这些都是不可忽视的因素。黄亚才等统计169例各种中毒患者接受洗胃时液体返流的发生率高达65.09%。
4.2 电动洗胃机洗胃窒息的防治体会
4.2.1 通过以上教训，首先认为应在临床工作中将洗胃列为高风险的操作来对待。所以应尽到必要的风险告知义务，在洗胃前要进行充分的应急抢救准备，包括建立静脉通路、气管插管及心肺复苏准备。有作者提倡重度中毒昏迷患者洗胃前首先进行气管插管，以保证呼吸。
4.2.2 洗胃前应对患者的状况进行必要的评估，包括年龄、继往史，尤其是心肺病史、胃内容情况、呼吸状况、中枢抑制程度等，以选择安全有效的洗胃方法。比如有人建议必要时对体质差的老年人施行人工洗胃。而对于中毒较严重而患者饱腹又无法进行催吐者，应考虑手术洗胃的必要。
4.2.3 重视洗胃前的催吐和充分吸引。例3患者的情况说明，即使进行大液量的洗胃后，饱腹患者的胃内容物仍无法经胃管排出，而充分催吐是比洗胃更有效的方法。
4.2.4 洗胃时应让患者保持利于溢出物引流的体位。建议采取左侧卧并口向下倾斜的体位，尽量避免转换体位尤其是在电动洗胃机工作时，以免在变换体位时患者突然剧烈大量呕吐引流受阻导致窒息。
4.2.5 采用电动与手动相结合的方法是防止窒息的有效解决方案。方法是在洗胃时置吸痰管于口角旁随时进行吸引，并在洗胃前及洗胃机工作几个循环时接吸引器进行一次吸引 ......
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