全面开展临床药学工作，加强药品不良反应监测
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[摘要]开展临床药师查房工作，可促进药品不良反应工作的开展，同时推动医院药学事业的发展。本文对我院近几年来在临床药师查房工作中进行的药品不良反应监测的实例进行分析，旨在加强临床药学中的药品不良反应监测工作。
[关键词]临床药师；药品不良反应；临床药学；医院药学
[中图分类号]R95 [文献标识码]B [文章编号]1673—7210(2009)04(b)—123—02
荆门市第一人民医院从1997年开始成立院领导挂帅的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)监测小组，全面进行不良反应监测工作。由于ADR工作取得的显著成绩，2002年荆门市药品不良反应监测中心在我院挂牌成立。这更加促进了我院ADR监测工作的发展。
同时，为适应新时期医院药学工作的发展需要，我院从2001年开始临床药师查房工作。先后有多名青年药学骨干前往南京军区南京总医院、武汉大学中南医院、北京中日友好医院、上海长海医院等多家国家临床药学基地进修学习。2006年我院已经在神经、呼吸、消化、内分泌、心血管、儿科等多个科室开展了临床药师查房工作，提高了各科室I临床合理用药水平。临床药师查房工作的开展。也同时促进了ADR监测工作在各科室的开展。在此。笔者总结了以下几点经验，与同遭共飨。
1 临床药学工作的全面开展，使临床用药更趋合理
1.1 使临床抗感染药使用更趋合理
以前，临床医生在使用抗感染药的问题上，有很大的随意性。往往更愿意凭经验来使用。结果很容易造成资源浪费、病情的延误、耐药菌的产生，甚至患者的死亡。
临床药师在查房过程中，对于抗感染药的使用进行关注，并根据药敏试验和其他实验室检查结果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合患者身体的实际情况与医生共同研究给药方案。一位患者，男，38岁，因肺部感染在基层卫生院反复应用抗菌药物治疗无效，来我院就诊。住院前3 d，医生经验用头孢吡肟治疗，体温未见降低。第4天根据药敏试验发现其对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星敏感，同时患者曾有癫痫病史，血清肌酐值为240 μmol/L，蛋白尿(++)，临床药师与医生研究后确定出治疗方案：①首先用阿米卡星治疗，若无效或加重肾损害，再改用左氧氟沙星治疗(应权衡利弊)；②阿米卡星用法用量：0.2g/次，每日1次，静脉滴注；③同时，每日监控肝肾功能、听力，及时调整用药剂量。经上述方案治疗2 d后体温逐渐下降，至用药第4日体温正常，治疗期间肾功能正常，听力正常。
再如，根据多数β-内酰胺类抗生素是时间依赖型药物，临床药师在查房过程中对医生进行合理用药的宣教，使医生改掉了对这类药每日用药1次的习惯，改为每日2次，有时根据患者的病情甚至可以用到每日3～4次。
1.2 使临床其他药品使用更趋合理
不仅仅在抗感染药的使用上，在其他药物的合理使用上，临床药师也给予了更多的关心和帮助。一位患者，女，36岁，因喘息型支气管炎入院治疗。在应用激素、β-受体激动剂等控制并稳定了急性发作症状后，逐渐改为口服茶碱缓释片治疗，每日2次，每次2片。但是，白天病情稳定，晚上至凌晨病情易反复。医生准备加用特布他林气雾剂，经临床药师建议，采用晚上睡前加服1片(即白天服2片，晚上睡前服3片茶碱缓释片，若仍无缓解，可再加上特布他林气雾剂)，患者病情控制良好。
在儿科查房过程中，临床药师发现儿科医生处方退烧药时，有时候将小儿氨咖黄那敏颗粒(小儿感冒冲剂)、对乙酰氨基酚口服溶液(泰诺林)、对乙酰氨基酚栓(小儿退热栓)、双酚伪麻糖浆(小白)等混淆开具。这些药中都含有对乙酰氨基酚，同时处方会造成重复用药，可能引起用药过量。经临床药师查房时对儿科医生的说明后，现在已经纠正了以前的不合理用法。
1.3 使临床医生积极参与到ADR监测工作中来
临床药师查房，可以直接参与到医生为患者诊治的全过程，同时也直接面对临床出现的ADR。如曾经一段时间，有科室出现使用氟罗沙星注射液时出现全身瘙痒、注射部位红肿等ADR。临床药师到发生ADR科室了解后，判断为其光敏反应所致。建议：①使用氟罗沙星输液时。输液瓶用黑色厚纸包裹；②患者皮肤用药后12 h内不能直射阳光。此后，该药的ADR在全院很少发生。
临床药师在与医生的合作中，也同时把ADR监测工作带到了临床一线。医生也比较容易接受这种“面对面”的工作方法。医生在诊疗过程中，对可能或已经出现的ADR，及时与临床药师沟通，以期达到最好的疗效。如临床医生在工作中发现质子泵抑制剂(proton pumpinhibitors，PPIs，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)可能会出现严重的便秘。医生在与临床药师共同研究后，对如何预防，形成这样的共识：①尽量减少PPIs的使用频率；②预先环形按揉(顺时针)腹部；③预先饮食预防，多饮水，多食用蔬菜、流质食物；④发生便秘后，可以口服麻仁丸，或者酚酞片，必要时清洁灌肠。
2 临床药学工作的全面开展，使临床护理工作更趋合理
2.1 使护理工作更趋合理
护理工作是治疗过程中不可缺少的一环。临床药师下临床与医护人员一起研究治疗、护理方案，为患者直接提供药学监护。如有的护理人员对“每日2次”的医嘱执行为9:00一次，16:00一次。这对于许多患者来说，从下午16:00到第2天9:00，共计17个小时患者没有用药。如使用胰岛素的糖尿病患者则可能导致高血糖。经过『临床药师的通过办“小讲堂”、黑板报、发资料等多种形式的宣教，现在护理人员已经能自觉严格按医嘱用药，保证患者血液中药物浓度的稳定。
临床药师在临床工作中发现，有的护理人员在对有些注射剂配用时，不用原包装中的稀释液，而直接加入准备的生理盐水或葡萄糖注射液中，或直接吸取生理盐水或葡萄糖注射液来稀释。这样有时候会改变药物的性质，致使出现溶液变色、浑浊，甚至出现变质。经过临床药师的解释说明，现在护理人员已经养成了在配药时候首先用原包装中的稀释液稀释的习惯。同时就某些药物间的配伍问题。不时地反馈给临床药师，或与临床药师进行讨论、咨询。
2.2 使护理人员积极参与到ADR监测工作中来
在用药过程中，护理人员常常是最终的执行者。护理人员对医嘱的正确执行、对药品的合理配伍、对药物的合理使用等等都决定了治疗的最终结果，同时他们也最直接接触到ADR的所有表现。如用药后出现的皮疹、瘙痒反应，医生在病程记录中往往只是写下“患者今日出现局部皮疹，伴瘙痒”，而护理记录中则较为详细的记录下其皮疹的大小、持续时间、处理方法，尤其在护理人员交接班后。仍能详细记录整个反应的过程、结果。临床药师紧紧抓住护理人员的这个“监测”优势，不断地对其进行ADR监测的宣教，使来自护理一线的ADR报告不断增多。
3 临床药学工作的全面开展，使医院ADR监测工作更上一层楼
3.1 使各科室对ADR监测工作的认识逐步提高
随着临床药学工作广泛开展，越来越多的医护人员与临床药师一道参与到ADR监测中来，使各科室对此工作的认识逐步提高。皮肤科曾参与会诊数例重症药疹患者，每次都提出要求临床药师参加 ......
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