ESWL 治疗肾及输尿管结石的疗效及并发症相关因素分析
[摘要] 目的：探讨体外冲击波碎石术治疗尿路结石的疗效及并发症，提出选择病例的要点。方法：采用X 线定位、体外冲击波碎石术(ESWL)治疗尿路结石1 298 例。平均工作电压15 kV，冲击次数300～2 500 次。结果：3 个月内总排净率为73.25%，肾结石占56.2% ，输尿管结石占90.3%。结论：经合理选择后ESWL 术治疗上尿路结石疗效满意。
[关键词] 上尿路；结石；体外震波碎石术
[中图分类号]R454.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)05(a)-203-02
我院2000 年7 月～2008 年12 月采用JDPN-VB 型碎石机治疗上尿路结石1 298 例。现将治疗结果分析报道如下，以探讨体外冲击波碎石术(ESWL)治疗肾及输尿管结石的最佳方案。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
1 298 例中，男645 例， 女653 例， 年龄11～80岁。肾结石395 例(30.4%)，其中单发结石直径≥3.0 cm 者110 例，多发结石28 例；输尿管结石903 例(69.6%) ，其中输尿管上段结石440例，中段40例，下段413 例，多发23 例。结石长径0.5～3.5 cm。1 120例有肾绞痛病史，254例因肉眼血尿或体检发现而就诊。经B 超和X 线腹部平片或静脉肾盂造影、逆行造影确诊。全部病例术前均行血、尿常规检查，选择性行出、凝时间测定及心电图、肾功能检查。排除全身出血性疾病、严重心律失常及结石以下尿路有器质性梗阻者，合并有尿路感染者待感染控制后再治疗。
1.2 治疗方法
采用JDPN-VB 型碎石机。髂骨缘以上结石取仰卧位，髂骨缘以下取俯卧位。X线定位后碎石，工作电压14.0～17.0 kV，平均15 kV，冲击频率30～60次/min，冲击次数300～2 500 次，冲击300～1 000 次554 人次，1 000～1 500 次757 人次，1 500 次以上196人次，其中复震218 人次。对于腹部平片未显影或显影密度极低者，在静脉肾孟造影后造影剂未排空前定位碎石，或逆行置管边注入造影剂边定位碎石。初震1～3 周后复诊，结石未粉碎或有较大结石残留者予以复震，残留结石较小者门诊随诊观察。
, 百拇医药
2 结果
本组1 298 例。一次碎石后结石排净956例(73.7%)，其中742例3周内排净。复震342 例，196人次(57.3 %)在3周内结石排净，3 个月内总排净率为90.1%。肾结石395 例，一次治疗成功者180 例( 45.6%)，复震78 例，215人次(54.4%)，后者中33例复震3 次及以上，复震者3个月内排净42 例(19.5%)，肾结石碎石总成功率为56.2%。输尿管结石903 例中835 例获随访，一次治疗成功者738 例(81.7%)，复震84 例，97人次(10.7%) ，复震后3个月内排净77例(91.7%)，输尿管结石碎石总成功率为90.3%。碎石后均有肉眼血尿发生，一般排尿2～4 次可转清。输尿管石街形成15例，经及时复震后均治愈。
3 讨论
3.1 ESWL的适应证
①无全身性出血疾病，无新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐； ②结石以下尿路无器质性梗阻存在，合并急性炎症碎石前必须先控制感染，慢性炎症须先应用抗生素3～4 d后再碎石。结石体积过大者不宜行ESWL，或碎石后采取联合治疗。
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3.2 术中相关因素分析
3.2.1 准确卧位ESWL 术中卧位正确与否，是碎石成败的前提。因此，必须根据不同部位的结石采用不同卧位，如肾及输尿管上段结石则取仰卧或侧卧位，输尿管中下段或膀胱结石则取俯卧位，但不管何种卧位均需严格做到：治疗部位对准发射杯且依附于水囊袋，结石处皮肤紧贴B 超探头，并设法避开骨质遮挡和脏器覆盖，以保证结石暴露清晰，冲击部位准确。
3.2.2 保持恒定的空间重合临床大多使用B 超显像仪碎石机，这样不仅用来定位结石，还可跟踪碎石。因此，在ESWL中，必须利用B 超荧光屏，在肾或输尿管或膀胱上明确结石位置，并使结石与反射体的第2焦点空间重合保持恒定，从而提高命中率，减少能量的衰减。一旦发现结石移位甚至脱靶，则需立即微调，使空间重合恒定一致，以确保碎石效果。
3.2.3 规范化碎石碎石时，必须先轰击整个结石，然后再调至结石的下顶端连续轰出，再逐渐上移，特别是输尿管结石，这样有利于碎石屑不断向管道的下段下移，加速碎石屑的排出。碎石中还可根据结石强光团的密度，跟踪轰击。碎石中必须规范碎石顺序，先碎容易排出的输尿管结石，然后再碎肾结石；先碎输尿管下段结石，然后再碎输尿管中上段结石；先碎肾盂结石，然后再碎肾盏结石；先碎急性梗阻的一侧，然后再碎病史较长、慢性梗阻的一侧。这样，不仅能提高碎石率，还可避免感染、“石街”等并发症。
, 百拇医药
3.3 其他
碎石中不容忽视的还有探头与皮肤接触不能过紧或过松，过紧则将结石推向偏离反射腔的第2 焦点处，过松则结石显露不清。另外，有的放矢地放松患者心理，保持平稳的呼吸幅度，从而保证碎石能量的聚焦，提高碎石效果。
3.3.1 肾结石因其相对于输尿管结石而言所处空间较大，粉碎率相对较输尿管结石为高。碎石后能否及时排出、排尽，与结石大小、位置及是否存在解剖异常相关。合并有肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏颈部狭窄或肾盏憩室内结石者，因碎石后结石排出困难，可导致治疗失败甚至加重症状。对于肾下盏结石由于体位引流及重力的关系，结石排净率较集合系统其他部位低，未完全排净的结石碎屑往往是复发或新生结石的核心，效果常不令人满意。因此对于无症状的，特别是伴下盏颈部狭窄、狭长和结石密度高、病程长的下盏结石，最好不行ESWL[1]。对直径> 3.0 cm 的结石，建议患者接受手术治疗，对坚持要求碎石治疗者则予以相对较低能量。因碎石效果与焦点压力的关系不大，至少不呈正相关。过高的压力无益于结石粉碎，反而会招致不必要的组织损伤[2]。碎石后不主张过分运动，7～14 d复诊，摄片了解有无“石街”形成。
, 百拇医药
3.3.2 输尿管结石对病程超过3个月而结石位置又无明显移动者，或结石较小而B 超提示有中-重度积水存在者，常规行静脉肾孟造影了解肾积水程度、结石局部情况、结石下方有无梗阻以及梗阻程度，后两者如能在动态时观察更有价值。对平片显示结石密度较高，同时B 超提示有中-重度积水存在者，建议其手术治疗。对于梗阻时间较长的嵌顿型结石，在试行2～3 期ESWL 后若无结石粉碎的趋势和可能，应及时更换处理方式，切勿反复冲击，加重组织损伤及延误尿路梗阻的治疗[2]。
3.4 ESWL 的并发症
ESWL 后出现败血症、肾实质破裂出血、输尿管严重纤维化、石街导致患肾感染、积脓、失功能等并发症在临床工作中均已遇到，所幸本组尚未发生。ESWL 后败血症的发生大多是由于结石合并有急性炎症未行治疗即行碎石治疗或炎症尚未满意控制就急于治疗所导致；以及存在有肾积脓而未能发现，碎石导致炎症扩散所致。肾实质破裂出血、输尿管严重纤维化的发生与不合理的高电压和单次冲击次数过多反复复震、复震间隔时间过短相关。肾结石直径≥3.0 cm 或多发者碎石后易形成输尿管石街，对此类患者须反复向其强调复诊的重要性及意义所在，及时复诊、再治疗是预防因“石街”导致严重并发症最好的方法。
[参考文献]
[1]鲁军,凌桂明,谢桐.ESWL治疗上尿路结石的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,1994,9(1):6-8.
[2]孙西钊.影响冲击波碎石疗效的因素及对策[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(9):513-516.
(收稿日期：2009-01-09), 百拇医药(刘仁辉)
[关键词] 上尿路；结石；体外震波碎石术
[中图分类号]R454.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)05(a)-203-02
我院2000 年7 月～2008 年12 月采用JDPN-VB 型碎石机治疗上尿路结石1 298 例。现将治疗结果分析报道如下，以探讨体外冲击波碎石术(ESWL)治疗肾及输尿管结石的最佳方案。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
1 298 例中，男645 例， 女653 例， 年龄11～80岁。肾结石395 例(30.4%)，其中单发结石直径≥3.0 cm 者110 例，多发结石28 例；输尿管结石903 例(69.6%) ，其中输尿管上段结石440例，中段40例，下段413 例，多发23 例。结石长径0.5～3.5 cm。1 120例有肾绞痛病史，254例因肉眼血尿或体检发现而就诊。经B 超和X 线腹部平片或静脉肾盂造影、逆行造影确诊。全部病例术前均行血、尿常规检查，选择性行出、凝时间测定及心电图、肾功能检查。排除全身出血性疾病、严重心律失常及结石以下尿路有器质性梗阻者，合并有尿路感染者待感染控制后再治疗。
1.2 治疗方法
采用JDPN-VB 型碎石机。髂骨缘以上结石取仰卧位，髂骨缘以下取俯卧位。X线定位后碎石，工作电压14.0～17.0 kV，平均15 kV，冲击频率30～60次/min，冲击次数300～2 500 次，冲击300～1 000 次554 人次，1 000～1 500 次757 人次，1 500 次以上196人次，其中复震218 人次。对于腹部平片未显影或显影密度极低者，在静脉肾孟造影后造影剂未排空前定位碎石，或逆行置管边注入造影剂边定位碎石。初震1～3 周后复诊，结石未粉碎或有较大结石残留者予以复震，残留结石较小者门诊随诊观察。
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2 结果
本组1 298 例。一次碎石后结石排净956例(73.7%)，其中742例3周内排净。复震342 例，196人次(57.3 %)在3周内结石排净，3 个月内总排净率为90.1%。肾结石395 例，一次治疗成功者180 例( 45.6%)，复震78 例，215人次(54.4%)，后者中33例复震3 次及以上，复震者3个月内排净42 例(19.5%)，肾结石碎石总成功率为56.2%。输尿管结石903 例中835 例获随访，一次治疗成功者738 例(81.7%)，复震84 例，97人次(10.7%) ，复震后3个月内排净77例(91.7%)，输尿管结石碎石总成功率为90.3%。碎石后均有肉眼血尿发生，一般排尿2～4 次可转清。输尿管石街形成15例，经及时复震后均治愈。
3 讨论
3.1 ESWL的适应证
①无全身性出血疾病，无新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐； ②结石以下尿路无器质性梗阻存在，合并急性炎症碎石前必须先控制感染，慢性炎症须先应用抗生素3～4 d后再碎石。结石体积过大者不宜行ESWL，或碎石后采取联合治疗。
, 百拇医药
3.2 术中相关因素分析
3.2.1 准确卧位ESWL 术中卧位正确与否，是碎石成败的前提。因此，必须根据不同部位的结石采用不同卧位，如肾及输尿管上段结石则取仰卧或侧卧位，输尿管中下段或膀胱结石则取俯卧位，但不管何种卧位均需严格做到：治疗部位对准发射杯且依附于水囊袋，结石处皮肤紧贴B 超探头，并设法避开骨质遮挡和脏器覆盖，以保证结石暴露清晰，冲击部位准确。
3.2.2 保持恒定的空间重合临床大多使用B 超显像仪碎石机，这样不仅用来定位结石，还可跟踪碎石。因此，在ESWL中，必须利用B 超荧光屏，在肾或输尿管或膀胱上明确结石位置，并使结石与反射体的第2焦点空间重合保持恒定，从而提高命中率，减少能量的衰减。一旦发现结石移位甚至脱靶，则需立即微调，使空间重合恒定一致，以确保碎石效果。
3.2.3 规范化碎石碎石时，必须先轰击整个结石，然后再调至结石的下顶端连续轰出，再逐渐上移，特别是输尿管结石，这样有利于碎石屑不断向管道的下段下移，加速碎石屑的排出。碎石中还可根据结石强光团的密度，跟踪轰击。碎石中必须规范碎石顺序，先碎容易排出的输尿管结石，然后再碎肾结石；先碎输尿管下段结石，然后再碎输尿管中上段结石；先碎肾盂结石，然后再碎肾盏结石；先碎急性梗阻的一侧，然后再碎病史较长、慢性梗阻的一侧。这样，不仅能提高碎石率，还可避免感染、“石街”等并发症。
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3.3 其他
碎石中不容忽视的还有探头与皮肤接触不能过紧或过松，过紧则将结石推向偏离反射腔的第2 焦点处，过松则结石显露不清。另外，有的放矢地放松患者心理，保持平稳的呼吸幅度，从而保证碎石能量的聚焦，提高碎石效果。
3.3.1 肾结石因其相对于输尿管结石而言所处空间较大，粉碎率相对较输尿管结石为高。碎石后能否及时排出、排尽，与结石大小、位置及是否存在解剖异常相关。合并有肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏颈部狭窄或肾盏憩室内结石者，因碎石后结石排出困难，可导致治疗失败甚至加重症状。对于肾下盏结石由于体位引流及重力的关系，结石排净率较集合系统其他部位低，未完全排净的结石碎屑往往是复发或新生结石的核心，效果常不令人满意。因此对于无症状的，特别是伴下盏颈部狭窄、狭长和结石密度高、病程长的下盏结石，最好不行ESWL[1]。对直径> 3.0 cm 的结石，建议患者接受手术治疗，对坚持要求碎石治疗者则予以相对较低能量。因碎石效果与焦点压力的关系不大，至少不呈正相关。过高的压力无益于结石粉碎，反而会招致不必要的组织损伤[2]。碎石后不主张过分运动，7～14 d复诊，摄片了解有无“石街”形成。
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3.3.2 输尿管结石对病程超过3个月而结石位置又无明显移动者，或结石较小而B 超提示有中-重度积水存在者，常规行静脉肾孟造影了解肾积水程度、结石局部情况、结石下方有无梗阻以及梗阻程度，后两者如能在动态时观察更有价值。对平片显示结石密度较高，同时B 超提示有中-重度积水存在者，建议其手术治疗。对于梗阻时间较长的嵌顿型结石，在试行2～3 期ESWL 后若无结石粉碎的趋势和可能，应及时更换处理方式，切勿反复冲击，加重组织损伤及延误尿路梗阻的治疗[2]。
3.4 ESWL 的并发症
ESWL 后出现败血症、肾实质破裂出血、输尿管严重纤维化、石街导致患肾感染、积脓、失功能等并发症在临床工作中均已遇到，所幸本组尚未发生。ESWL 后败血症的发生大多是由于结石合并有急性炎症未行治疗即行碎石治疗或炎症尚未满意控制就急于治疗所导致；以及存在有肾积脓而未能发现，碎石导致炎症扩散所致。肾实质破裂出血、输尿管严重纤维化的发生与不合理的高电压和单次冲击次数过多反复复震、复震间隔时间过短相关。肾结石直径≥3.0 cm 或多发者碎石后易形成输尿管石街，对此类患者须反复向其强调复诊的重要性及意义所在，及时复诊、再治疗是预防因“石街”导致严重并发症最好的方法。
[参考文献]
[1]鲁军,凌桂明,谢桐.ESWL治疗上尿路结石的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,1994,9(1):6-8.
[2]孙西钊.影响冲击波碎石疗效的因素及对策[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(9):513-516.
(收稿日期：2009-01-09), 百拇医药(刘仁辉)