导致造影剂肾病的易患因素分析(1)
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[摘要] 目的：了解造影剂对接受冠脉介入患者肾功能的影响，探讨导致肾功能恶化的易患因素。方法：接受冠脉介入的患者356例，测定其术前及术后第1、2、3天的肾功能水平，分析造影剂对冠脉介入患者肾功能的影响及对可能的易患因素进行分析。结果：术后约13.5%(48例)的患者肾功能恶化，发生了造影剂肾病(CIN)。术前肾功能异常、接受大剂量造影剂、合并心力衰竭、高龄、急诊PCI的患者发生率高。而在术前对肾功能的评估问题上，如以血肌酐(Scr)标准衡量肾功能，仅4.8%(17例)患者存在轻度的肾功能不全；以内生肌酐清除率(Ccr)作为标准时，却高达59.3%(211例)。结论：术前肾功能异常、接受大剂量造影剂、合并心力衰竭、高龄、急诊PCI是冠脉介入术后发生CIN的易患因素。Ccr是评估肾功能更准确、更合理的指标。肾功能异常在老年患者中十分常见。
[关键词] 冠脉介入；肾功能；造影剂肾病
[中图分类号]R58 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)05(a)-217-02
随着冠脉介入技术的迅速发展，接受介入手术而需要使用造影剂的患者越来越多，发生造影剂肾病(CIN) 的概率也随之增加，现已成为医院获得性急性肾功能衰竭的最常见病因之一[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
符合适应证、签署知情同意书后接受冠脉介入的356例患者。患者均使用低渗非离子型造影剂。
1.2方法
常规采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术并结合病变具体情况，按标准方法施行PCI。术中按需要使用造影剂。记录患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、原发疾病、造影剂使用剂量等。测定介人术前和术后第1、2、3 天的肾功能情况。
1.3 诊断标准
1.3.1 造影剂肾病(CIN)：应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重(血肌酐SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5 mg/dl)。
1.3.2 根据Cockcroft-Gault公式计算内生肌酐清除率(Ccr)：(ml/min)=[(140-岁数)×体重(kg)]÷[72×血肌酐(mg/dl)]，女性乘以0.85。肾功能不全定义为基线Ccr<60 ml/min。
1.3.3 大剂量造影剂定义：为超过造影剂限制量，造影剂限制量(Vmax)计算公式为:Vmax(ml)=W×5/基础血肌酐(mg/dl)。W为体重，W×5不超过300[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包完成统计学分析。计数资料以例数和百分率(%)表示，并做卡方(χ2)检验；计量资料以均数±标准差表示。并做t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
356例患者接受冠脉介入术后发生CIN的共48例，发生率为13.5%。
CIN患者和非CIN患者临床特点比较：以Ccr判断存在基线肾功损害的患者比率CIN组为14.6%(7/48)，非CIN组为1.9%(6/308)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；合并心衰的患者比率在CIN组为52.1%(25/48)，而非CIN组为21.8%(67/308)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；平均使用造影剂剂量、年龄 CIN组与非CIN组比较差异有统计学意义(P<0.01)；合并糖尿病的患者比率在CIN组为45.8%(22/48)，而非CIN组为28.9%(89/308)，两组比较差异有显著性，见表1。两组患者在性别、吸烟、高血压、血脂异常、既往MI病史方面差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
随着冠脉介入技术的不断发展以及人们观念的更新，越来越多的患者开始接受这一先进技术，这也就使得造影剂的使用越来越多，而造影剂肾病的发生也相应越来越多。有学者对4 622名住院患者的调查，肾功能不全的发生率为7.2%，其中造影剂肾病是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起医院获得性肾衰竭的第三大常见原因,占全部病例的11%。这都促使了医务人员纷纷将目光投注在这一问题上，希望分析和总结出发生造影剂肾病的易患因素，从而可以预计患者可能的风险程度，以提前采取相应的措施尽可能地避免或减轻造影剂肾病的发生。
根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会(ESuR)对比剂指南，造影剂肾病(CIN)指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重(血肌酐Scr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5 mg/dl)。一般在造影剂使用后24～48 h发生，5～7 d 后Scr达到高峰，7～10 d内可恢复正常。目前很多研究显示，CIN是冠脉介入术后后常见的并发症，而且增加患者住院期间的病死率和心血管事件的发生率[3]。单纯行冠脉造影患者的CIN发生率为3.3%～14.5%[4]，而需进一步PCI的患者往往由于合并有更多的易患因素以及需要使用更多的造影剂导致了更高的CIN发生率。本研究显示造影剂肾病的发生率为13.5%，与上述研究结果基本一致。本研究也显示CIN组中原有肾功能不全者、心衰、高龄的患者明显多于非CIN组，而且造影剂的用量也是引起CIN发病的独立危险因素，有明显的统计学意义。CIN的发生与许多危险因素有关，目前比较公认的有肾功能不全、糖尿病肾病、心功能不全、有效血容量不足、造影剂剂量，而高血压、高龄、蛋白尿被视为次要危险因素，单纯糖尿病不是CIN独立危险因素[5]。同时本研究还显示分别以Scr和Ccr来作为基线肾功能情况判断的指标，其结果是存在一定差异的。Scr是目前最常用的肾功能评价指标，然而，由于其水平易受年龄、肌肉含量等因素的影响不能反映患者真实的肾功能状态。肾小球功能损害，Ccr已下降到正常值的80%以下，Scr仍可能正常，对老年人来说，尤为如此。随着年龄增大，肌肉比例相对降低，Scr产生减少。与年轻人比较，同样Scr水平的老年人，其GFR已有下降[6]，导致Scr水平处于正常参考值高限(110～120 μmol/L)的老年人易被误认为有“正常”的肾功能[7]。而这就会导致一大批存在高危易患因素的患者被忽视。本研究结果也提示应该选择Ccr作为更合理的术前肾功能评价指标。
目前静脉水化疗法作为预防造影剂肾病的常规手段已被肯定。2006年国际造影剂肾病专家共识建议，应用等张的晶体液每小时1 ......
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