单动头和双动头半髋置换治疗高龄老年人股骨颈骨折比较(2)
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1.2.2 术中处理采用连续硬膜外麻醉。手术开始后半小时使用1次抗生素，均选择后外侧切口。两组病例股骨假体均采用第三代骨水泥技术固定。髓腔用冲洗枪冲洗干净，术后伤口放置自体血回输装置。患髋用弹力绷带8字包扎。
1.2.3 术后处理DVT高危者术后继续使用低分子肝素(速碧林)8 d。术后当天双下肢常规使用静脉泵预防DVT，每天早晚各1次，连续使用至患者下地行走。自体血回输通常在术后6～8 h进行回输。术后加强基础疾病的治疗：糖尿病患者术后胰岛素(优泌林-R或若和龙-R)微泵入，每4小时监测快速血糖，根据血糖水平调整用量。低蛋白血症患者，要求血清蛋白含量纠正在30 U/L以上。术后纠正贫血，血色素要求在100 g/L以上。术后继续使用抗骨质疏松药物治疗，维持半年时间。术后患肢保持外展位。手术次日开始股四头肌功能锻炼，3 d后鼓励患者在康复师的指导下扶拐或借助助行器下地行走训练。
1.2.4 术后随访术后半年及每1年进行Harris评分和X线复查。本组病例均得到有效随访，随访最短时间为术后3个月，患者死亡；最长为4年，平均3.1年。
1.3 主要观察指标
两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用、并发症、关节功能Harris评分[1]、死亡率等。
1.4 统计学处理
数据以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 13.0软件进行分析，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较
见表1。
表1两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用的情况比较(x±s)
由表1可知，两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较，无显著性差异(P>0.05)。而住院费用由于假体的区别，双动头要比单动头花费更多的钱，两组比较，有显著性差异(P<0.05)。
2.2 两组患者术后早期并发症情况
两组患者术后早期并发症主要表现为深静脉栓塞3例，腔隙性脑梗死4例，肺部感染4例，泌尿道感染3例。两组比较，无显著性差异。早期无关节局部的并发症，随访3～4年时有2例单动头置换的患者发生髋臼磨损，X线片显示关节间隙变窄，行走时存在髋部和大腿上段疼痛，服止痛药后症状得到缓解。有1例双动头置换的患者于术后3年出现假体松动，表现为大腿上段活动痛，服止痛药后症状改善不明显。该患者88岁，身体条件比较好，平时活动量较大，采用全髋关节假体进行翻修。关节翻修时发现髋臼也存在磨损，周围的组织污染成黑色，组织切片中发现聚乙烯碎屑。两组患者术后并发症发生情况见表2，并发症比较见表3。
表2 两组患者术后并发症发生情况(例)
表3 两组患者术后并发症比较(例)
2.3 两组患者Harris评分比较
见表4。
表4 Harris评分比较
由表4可知，随着随访时间的延长，髋关节功能明显下降。Harris评分经t检验比较，两组无显著性差异(P>0.05)。
2.4 死亡率
两组患者随访6个月、1年和4年的死亡率见表5。
表5 随访6个月、1年和4年的死亡率比较(%)
由表5可知，随着年龄的增加，死亡率明显上升，但两组同期比较，无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
人工髋关节置换因可以克服骨折不愈合和股骨头缺血性坏死这两大难题，在临床上广泛用于治疗老年移位股骨颈骨折。关于此类患者行人工髋关节置换时采用何种治疗方式临床上仍然存在争议[2]，目前比较一致的看法是根据患者的年龄、身体条件、认知状态、活动能力、骨折的类型、骨的质量以及对术后的功能要求等因素综合考虑[2-4]。对于高龄老年股骨颈骨折患者的治疗，因此类患者常合并其他器官的疾病和活动量少的缘故，目前比较一致地认为应尽可能采用简单有效的手术治疗方法，而半髋置换常被视为首选[5-7]。半髋置换中，单动头置换与双动头置换的疗效报道并不一致，其间的选择仍存在争议。
Ong等[8]分析了101例骨水泥固定的双动头和180例骨水泥固定的单动头置换，术后随访36个月后发现在髋关节疼痛和活动方面，两组无显著性差异。Calder等[9]亦曾报道随机分组的80～90岁骨水泥固定的单动头和双动头置换，没有发现并发症和生存时间上的差异。本研究中，单动头和双动头置换组间的并发症、死亡率及关节功能Harris评分比较，无显著性差异，结果与以上观点相符。
在假体的设计上，双动头在活动中有2个关节面承受力的传导，可以使关节更加灵活和减少假体对骨性髋臼的磨损，同时增加人工假体的使用寿命，这在身体条件比较好的患者中也许可以体现这一优势，但在体弱病残、活动量少、生存期短的高龄老年患者(≥85岁)中，这一优势即不复存在。髋臼磨损产生的原因是由于人工股骨头假体在髋臼的负重区产生应力集中，时间长而导致髋臼软骨的损伤。车彪等[10]认为这种髋臼磨损的发生主要与关节的活动量和使用时间明显相关，而非与单双极股骨头选择有关。王海洲等[11]报道，75岁以上的股骨颈骨折行髋关节置换术后1年的死亡率高达28.6%，而且随着年龄的增加，死亡率明显上升。本组患者4年的死亡率达65.0%以上。本研究中髋臼磨损发生率不高的原因与患者的活动量小、生存期短有关。本组病例仅2例单动头置换术后出现髋臼磨损，表现为术后3～4年X线片显示关节间隙变窄；而双动头置换术后并未发生髋臼磨损，其原因考虑是双动头假体的双关节面设计和聚乙烯内衬吸收震荡使髋臼磨损的发生出现推迟和程度减轻。
本组研究中有1例双动头置换术后第3年出现股骨柄假体松动和下沉。翻修术中发现双动头聚乙烯内衬磨损严重，周围的组织污染成黑色，组织切片中发现聚乙烯碎屑，考虑是双极头之间的磨损产生了金属、聚乙烯碎屑所导致的碎屑病反应，引起股骨柄假体周围的骨溶解而出现松动，这在很早Phillips[12]就已经证实了这一观点。双动头假体的双关节面设计虽然减少了外头对骨性髋臼的磨损，但是却出现了由于小头对聚乙烯内衬的磨损而带来的股骨柄假体的松动。因此，双动头也并不是像理想设计中的那样可靠。 ......
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