重型肝炎血浆置换治疗20例体会
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[摘要] 目的：探讨慢性重型肝炎采用血浆置换疗法治疗的疗效。方法：通过比较治疗前后患者的临床症状、肝功能、凝血酶原活动度指标，判断临床疗效，观察与治疗相关的不良反应，从而判断其安全性和可行性。结果：经治疗后症状均有不同程度改善。结论：血浆置换可显著改善肝功能衰竭患者的临床症状及生化指标，提高其存活率。
[关键词] 血浆置换；重型肝炎；肝功能衰竭
[中图分类号] R575.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(a)-057-02
重型肝炎导致肝功能衰竭，病情凶险。半个世纪以来，内科治疗收效甚微，病死率仍徘徊于80%～97%[1]。我院在内科药物综合治疗的基础上，辅以血浆置换 (PE)术治疗重型肝炎，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例患者中，男17例，女3例，年龄17～45岁，平均35岁，均为我院2007～2008年住院患者，诊断符合2002年全国第10次病毒性肝炎会议修订的标准[2]。其中，急性重型肝炎2例，亚急性重型肝炎6例，慢性重型肝炎12例。病因诊断：乙型病毒性肝炎16例，酒精性肝炎3例，药物性肝炎1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 内科综合治疗。卧床休息，使用促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽、甘利新(或强力宁)、能量合剂、凝血原复合物、血浆、人血白蛋白、抗生素、维生素等治疗。
1.2.2 血浆置换治疗。使WLXGX-800型(北京伟力公司)人工肝支持系统及一次性PIS型血浆分离器(美国)进行血浆置换治疗。20例患者行血浆置换治疗28次，每人最多2次，在心电监护下行静脉直接穿刺法建立体外循环，每次置换血浆2 000～3 000 ml，血液流速为50～100 ml/min，血浆分离速度是血流速的1/3，每次治疗时间平均3～4 h，术前一次肝素常规量2 000 U，并常规用非那根25 mg、地塞米松5～10 mg肌注防止输液过敏反应。每置换1 000 ml血浆，常规给10%葡萄糖酸钙10 ml，置换结束后给鱼精蛋白10～25 mg静推。每次治疗前后化验肝功能、PTA、血氨、电解质、肾功能、血常规等。
1.3 观察指标
血浆置换前后观察症状、体征、肝功能、凝血酶原活动度及不良反映。
1.4 疗效判断
显效：症状好转，肝功能明显改善，总胆红素下降50%；好转：临床症状有所改善，肝功能有所好转，总胆红素下降70%；无效：治疗后肝功能衰竭症状，自动放弃治疗或死亡。
1.5 统计学方法
计量资料均以数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
20例患者经治疗后症状均有不同程度的改善，表现为乏力、腹胀减轻，食欲增加，尿量增多，黄疸减退。生化指标变化见表1。显效10例，好转8例，1例自动出院，1例行肝移植。不良反应为发生头昏、血压下降2例，经补液扩容血压回升，发现皮肤瘙痒1例。
表128次血浆置换治疗前后血生化指标的变化(x±s)
与治疗前比较，*P<0.01，△P<0.05
3 讨论
肝脏是人体的重要器官，既有多种生物合成作用，又有其他任何器官不可替代的解毒作用，而各种原因引起的重型肝炎常由于肝细胞变性、肿胀、坏死而导致肝功能衰竭，因肝脏解毒功能障碍，严重的代谢紊乱导致体内大量代谢毒物的蓄积，严重损害其他脏器系统及肝脏自身，危及患者的生命，肝脏解毒功能丧失，进而造成其他脏器功能不全乃致衰竭。同时也影响肝细胞再生及其功能恢复，使病情进一步恶化。尽管内科采取积极的综合治疗并辅以支持疗法，但病死率仍达70% 以上。重症肝炎病情发展迅速，病情凶险，并发症多，进展快，病死率高。
血浆置换的机制是清除体内大量的中、小分子毒性物质，消除其对衰竭肝脏及全身组织的毒性作用，直接排除胆红素、毒素，阻断恶性循环，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，赢得时间，使损伤的肝细胞得以再生，防止多脏器功能衰竭，最终获得生存[1]。血浆置换(PE)是目前临床应用人工肝支持系统最为广泛、疗效最佳的方法之一。由于是体外循环系统，具有一定的危险性，而重症肝炎大多病情严重常合并多脏器衰竭，如操作不当易引起低血压，所以治疗开始时，血液引出时速度不能过快，以50 ml/min左右为好，尤其体质较弱、本身血压较低者不能用太多晶体液做前期置换，前期置换过多虽然对整体疗效较好，但易引起低血压、休克[2]。它用正常人新鲜血浆代替重症肝炎患者体内含有大量毒性物质的血浆，去除体内毒性物质对衰竭肝脏及全身组织的毒性作用，排除胆红素、有毒物质，阻断恶性循环，防止多脏器功能衰竭。同时还补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种血管生物活性物质[3]，以代替肝脏的部分解毒、排泄及生物合成功能，对改善严重肝病患者临床症状。但进行此治疗，必须掌握时机，早诊断，能为患者生存创造有利条件，也可为肝移植赢得宝贵时间。本组20例证明患者症状、体征、肝肾功能及凝血功能明显改善。血胆红素、转氨酶也明显降低，清蛋白、胆固醇、胆碱酯酶升高，而血氨下降不明显可能与血浆制备至使用间隔时间越长，含氨量越高，对治疗前有血氨较高的患者，应使用近期制备的新鲜冰冻血浆置换。大量输入新鲜冰冻血浆可出现枸橼酸中毒症状，引起口唇麻木，手足抽搐。因为血浆保养液含17.4 mmol/L枸橼酸盐[4]，与血液中钙离子结合而引起低血钙，一次人工肝治疗的作用是暂时的、有限的，3～5 d后中毒症状会再次加重，肝功能可出现反弹，这可能与肝细胞继续坏死或细胞中胆红素转移入血达到新平衡有关，因此间隔3～5 d进行一次血浆置换更好[5-6]。
本组资料显示患者经血浆置换治疗对重症肝炎还是较为安全、有效的一种方法，可提高存活率。
[参考文献]
[1]段钟平.人工肝脏治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2002:42 ......
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