自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术后两种康复方案效果的比较
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[摘要] 目的：观察自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术后两种不同康复方案的临床效果，为前交叉韧带重建术后康复方案的选择提供理论依据。方法：收集单侧自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带手术的患者32例，其中，车祸20例，运动损伤12例。采用保守康复方案 16例，采用积极康复方案 16例。术后6个月时比较关节活动度、髌上10 cm处双侧大腿周径差值、Lysholm评分、IKDC评分、关节稳定性。结果：两组术后6个月比较，膝关节活动度存在明显差异；髌上10 cm处双侧大腿周径差值无明显差异；Lysholm评分存在明显差异；IKDC评分有明显差异；关节稳定性检查均为阴性。结论：自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带术后早期积极康复可以明显改善膝关节功能，增加关节活动度，缩短康复时间，但远期效果还有待研究 。
[关键词] 前交叉韧带；重建；康复；胭绳肌腱
[中图分类号] R687.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(a)-063-02
前交叉韧带(anterior erueiate ligament,ACL)起于胫骨髁间隆前方偏外凹陷处及外侧半月板前角，向后上外方成60°斜行，止于股骨外髁内侧面。ACL损伤后将使膝关节失稳，其异常运动对半月板和关节软骨产生异常的剪切力，使膝关节功能紊乱、伤肢肌肉萎缩和关节软骨损伤，骨关节炎的发生比例增加，严重影响患者的运动能力及生活质量[1]。膝关节前交叉韧带损伤后需要及时手术，重建后的长期疗效与术后康复训练密切相关。近年来，前交叉韧带重建术后的康复训练逐渐引起学者们的重视。但到目前为止，采用何种强度和频度的康复程序，尚无定论，何时开始何种功能训练，亦存在争议[2]。本文通过观察自体腘绳肌腱重建人体膝关节ACL术后两种不同康复方案对患者膝关节ACL功能恢复的影响，旨在为康复治疗方案选择提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
接受单侧自体腘绳肌腱重建膝关节ACL手术的患者32例，均由同一术者为患者进行自体腘绳肌腱四股返折重建ACL，股骨悬吊固定，胫骨端挤压螺钉固定。
1.2 方法
将患者分成两组：采用保守康复方案16例，术后早期接受保守康复方案指导并训练6个月，男11例，女5例，平均年龄(25.84±15.28)岁，其中，6例伴有半月板损伤；采用积极康复方案16例，术后早期接受积极康复指导并训练6个月，男11例，女5例，平均年龄(26.35±13.54)岁，其中4例伴有半月板损伤。两组年龄无明显差异，所有伴有半月板损伤的病例在ACL重建手术的同时行半月板修复或部分切除。
1.3 术后康复方案
术前与患者及家属共同制定康复训练计划，并交代注意事项，并督促落实。
1.3.1 保守康复方案[3]：①术后6周内：使用支具或石膏托固定患肢。伸直位股四头肌收缩伸膝；髌骨活动；不负重时位做股四头肌等长收缩和小腿三头肌活动；伸直位带支具或石膏练习直腿抬高；4周后逐渐下地活动，用双拐根据能忍受情况部分负重。②术后6～8周：使用单拐或手杖下地活动直到步态正常。闭链练习：固定自行车；膝关节闭链终末伸直练习；平衡练习；腘绳肌肌力练习。③术后8周～6个月：柔韧性练习；开链练习，逐渐进展到离心练习；加强的闭链肌力练习；本体感觉练习。
1.3.2 积极康复方案：术后第2天就在可忍受疼痛下部分或完全负重，膝关节出现肿胀疼痛时局部予以冰敷，症状缓解后继续训练。并开始屈膝训练，术后第1周，屈膝到90°；第2周到105°；第3周到125°；第4周屈膝接近正常。闭链训练从术后3周开始，开链训练从术后6周开始，术后8～10周开始跑步练习。术后6个月开始进行正常体育和日常活动。
1.4 评估指标
术后6个月时对两组患者关节活动度、大腿周径、Lysholm分、IKDC评分进行比较。
1.4.1 关节活动度：用量角器测量两组患者的关节活动度，每次读数3次，取平均值，再将平均值代入公式；术后6个月时的患侧关节角度受限值=术后6个月时的健侧关节角度-术后6个月时的患侧关节角度。
1.4.2 大腿周径：在髌骨上缘以上10 cm处用皮尺测量双侧大腿周径，读数3次，取平均值，并将平均值代入公式；术后6个月时的患侧大腿周径差值=术后6个月时的健侧大腿周径-术后6个月时的患侧大腿周径。
1.4.3 Lysholm评分[4]：Lysholm评分是一个问卷形式的主观评分系统，评分为百分制。包括跛行5分、拄拐5分、绞锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分，共8项。
1.4.4 国际膝关节评分委员会评分[5]：采用国际膝关节评分委员会(the international knee documentationcommittee,IKDC)主观评分表，总分100分，分为症状、功能和体育活动三个部分。
1.4.5 节稳定性检查[6]：采用Lachman试验和Pivot shift检查。
1.5 统计学分析
应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
保守康复组和积极康复组相关指标的比较见表1。
表1 保守康复组和积极康复组相关指标的比较
两组术后6个月比较，膝关节活动度有明显差异；髌上10 cm处双侧大腿周径差值无明显差异；Lysholm评分有明显差异；IKDC评分有明显差异；关节稳定性检查均为阴性。
3 讨论
ACL重建后的长期疗效取决于重建方法和术后康复，系统的康复训练，能营养关节软骨，有效地减轻疼痛，减少关节囊的挛缩及瘢痕的形成，降低术后髌股关节痛的发生率，并能增强功能，对治疗效果的影响很大，与手术本身具有同等重要的意义[7]。利用肌腱重建的ACL在关节腔内段都要经过移植物坏死、自身组织长入替代、塑形改建成为韧带的过程[8]。对大多数患者来说，不管外科手术方式如何，腱-骨初步愈合过程中的生物学变化是一致的，康复方案应以此为基础，允许关节的主动活动，但不能损伤重建的韧带[9]。
本研究采用的两种康复程序训练6个月后，所有的患者均接受膝关节稳定性检查结果是阴性的，说明膝关节是基本稳定的，两种康复程序设计是安全的。术后膝关节康复从早期活动开始，不仅有助于恢复膝关节的正常动力学机制，而且在关节的关节囊、韧带、肌腱等处存在着许多力学感受器，刺激这些感受器也可以通过本体感觉通路，修正附近肌群活动，增加患者的配合和治疗的顺应性。早期恢复正常活动或运动，降低髌股关节综合征的发生，大大减少治疗膝关节伸直受限的康复治疗程序，减少制动所导致的肌肉萎缩、关节僵硬等。
4 结论
自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带术后早期积极康复可以明显改善膝关节功能，增加活动度，缩短康复时间。
[参考文献]
[1]蒋垚,赵金忠,沈灏,等.关节镜下不同方法前交叉韧带重建的中期临床疗效比较研究[J].中华创伤杂志,2004,20(2):68-72 ......
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