42例早期大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性脊髓损伤临床疗效观察(1)
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[摘要] 目的：探讨早期大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床效果。方法：根据伤后时间并按自愿选择用药原则选择急性脊髓损伤<8 h的患者42例，按照NASCIⅢ方案给予大剂量甲基强的松龙治疗(治疗组)，选择同期与治疗组条件相同、未用甲基强的松龙冲击治疗的41例患者作为对照组，以ASIA分级标准进行分级，并比较两组疗效和并发症发生情况。结果：治疗组的神经功能改善优于对照组(P<0.05)。治疗组与对照组并发症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：早期应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性脊髓损伤疗效确切，但应注意治疗中并发症的发生及早期预防保护措施。
[关键词] 甲基强的松龙；急性脊髓损伤；早期治疗；疗效观察
[中图分类号] R651.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(a)-079-02
急性脊髓损伤(acute spinal cord injury， ASCI)多由交通事故、坠落伤、暴力伤等引起，是一种临床上常见且严重的创伤。因其致残率、病死率较高，所以治疗一直是医学界研究的热点。1997年美国第3次全国急性脊髓损伤研究会(NASCISⅢ)结果进一步表明，ASCI患者在损伤3 h内应用甲基强的松龙治疗应维持24 h，3～8 h应用甲基强的松龙治疗应维持48 h[1]。我科2004年2月～2008年4月按照美国急性脊髓损伤研究会(national acute spinal cord injury study， NASCISⅢ)方案对42例急性脊髓损伤<8 h的患者采用大剂量甲基强的松龙治疗，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
急性脊髓损伤42例(甲基强的松龙治疗组)中，男35例，女7例；年龄18～66岁，平均36.9岁；住院天数最长93 d；交通事故18例，坠落伤14例，重物砸伤8例，其他损伤2例；损伤部位：颈椎6例，胸椎10例，脊柱胸腰段20例，腰椎6例；受伤后来诊时间4～8 h，平均5.8 h；ASIA分级A级6例， B级10例，C级18例，D级5例，E级3例；84%患者伴脊柱骨折。CT或MRI检查提示椎管内脊髓压迫36例，均于伤后≥72 h行椎管减压、骨折复位、内固定及植骨融合术，手术由同一组医生进行。
1.2 治疗方法
根据伤后时间并按自愿选择用药原则选择急性脊髓损伤<8 h的患者42例，按照NASCIⅢ方案给予大剂量甲基强的松龙治疗。42例患者均予以甲基强的松龙首剂30 mg/kg静脉滴注，于15 min内滴完。间歇45 min后以5.4 mg/(kg·h)维持用药23～47 h。同时给予抗感染、脱水、止血、对症支持治疗，以及潘托拉唑40 mg静脉注射或静脉滴注，预防消化道应激反应。选择同期与治疗组条件相同、损伤程度一致、未用甲基强的松龙冲击治疗的41例ASCI患者作为对照组， 对照组治疗除不给予甲基强的松龙外，其余治疗与治疗组相同。观察并比较疗效。治疗前两组的性别比例、年龄和ASCI分级在统计学上差异无统计学意义，具有可比性。
1.3 疗效评价
动态观察神经功能改善情况，包括截瘫平面的下降及感觉、运动功能的恢复等。治疗后与治疗前比较截瘫平面和(或)感觉障碍平面下降超过1个脊髓节段和(或)肌力恢复超过1级为有效。对两组患者治疗前后1周神经功能评分进行比较，所有病例治疗前和治疗后及随访的脊髓损伤恢复情况按ASIA的标准分级。为了方便统计学处理，将A、B、C、D、E级改为对应的5、4、3、2、1分，计算平均评分和标准差，并将治疗1个月后平均评分采用t检验进行比较分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后ASIA分级变化
治疗组与对照组治疗1周、1个月、6个月ASIA分级情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组治疗1个月后脊髓损伤恢复评分比较：治疗组与对照组治疗1个月后脊髓损伤恢复评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 两组发生并发症情况比较
治疗组发生并发症8例 (19%)，其中，泌尿系统感染3例，肺部感染1例，消化道反应4例，未发生应激性溃疡；观察组发生并发症4例(10%)，其中，泌尿系统感染3例，肺部感染1例。治疗组与对照组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明大剂量甲基强的松龙治疗会明显增加患者治疗中并发症的发生。
表1 两组治疗后不同时间ASIA分级变化[n(%)]
3 讨论
急性脊髓损伤后神经学损害由两种机制引起，一是原发性损伤，如压迫损伤，受损部位主要表现为出血、坏死；二是继发性损害，包括水肿、炎症反应、局部缺血、谷氨酸受体过度激活、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用[2]。鉴于脊髓损伤后，神经功能的保留和恢复主要取决于对脊髓继发性损伤发生、发展的控制。而脊髓的继发性损伤是脊髓在原发性损伤之后由各种因素引起的脊髓再损伤，所产生的脊髓损害有时远远超过了原发性损伤。由于造成脊髓继发性损害的因素繁多而复杂，其进程是渐进性的，在一定时间内是可逆的，故主张急性脊髓损伤后早期药物治疗。甲基强的松龙可通过多种机制阻止脊髓继发性损伤，是目前公认有肯定疗效的药物[3]，美国脊髓损伤研究会组织的两次大规模的多中心临床试验， 研究甲基强的松龙对脊髓损伤疗效发现其主要作用有：①防止损伤脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复，逆转细胞内Ca2+聚集，抑制伤后儿茶酚胺的代谢与积聚。②抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸过度激活及过氧化作用等继发性损伤，减少脂质过氧化。增加脊髓血流量，改善创伤后脊髓缺血，阻止、减轻水肿、炎症反应。 ③促进脊髓冲动的产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力，提高神经的兴奋性与传导性，稳定细胞膜和溶酶体膜[4-6]。Braken等[2]发现大剂量甲基强的松龙治疗ASCI患者1年后神经功能的恢复明显优于对照组，经统计学处理证实差别有显著性意义[7]。
NASCISⅢ方案日渐被接受，并成为许多医疗机构处理ASCI的标准治疗常规，但同时亦遭到广泛的质疑和批评。主要集中于大剂量激素可能发生的毒副作用、并发症和其资料统计结果的可信度[8]，同时该方案还未得到美国FDA的明确支持。本文按照NASCIⅢ方案对ASCI 42例治疗后神经功能的改善与恢复优于对照组，说明应用甲基强的松龙治疗是有效的。本次治疗还发现：患者感觉恢复比较快 ......
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