经胸彩色超声心动图在保证先天性心脏病封堵术安全性和有效性的临床应用
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[摘要] 目的：经胸彩色超声心动图在保证先天性心脏病(先心病)封堵术安全性和有效性的临床应用研究。方法：继发孔房间隔缺损(ASD)19例，动脉导管未闭(PDA)11例，室间隔缺损(VSD)5例，均采用Amplatzer封堵器经周围血管插入导管介入治疗。术前经胸彩超确定适应证。术后1个月、3个月、半年、1年对患者进行彩色超声心动图复查，观察封堵器是否固定、有无心包积液、残余分流，是否影响瓣膜功能及心功能情况。结果：19例ASD、11例PDA，5例VSD均成功封堵。其中1例ASD封堵术后封堵边缘有少残余分流，术后3个月复查彩超分流消失，其余封堵术分流立即消失。结论：在介入手术中，彩超检查术前可以确定先心病封堵术的适应证，术中指导临床医师选择合适的封堵器型号、准确显示封堵器位置、检查有无残余分流，术后可实时地反复随访观察其远期效果。尤其在房缺及室缺等封堵术上，彩色超声心动图在术前检查及术中监测已成为不可缺少或替代的必要方法。
[关键词] 经胸彩色超声心动图；继发孔房间隔缺损；动脉导管未闭；室间隔缺损；封堵术
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)05(a)-108-02
先天性心脏病(先心病)房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA)、室间隔缺损(VSD)是一种发病率较高的心血管畸形。以往外科手术是治疗先心病的唯一方法，随着临床上介入治疗的开展，先心病封堵术成为治疗先心病新的方法。在先心病封堵术中，彩色超声心动图得到了越来越广泛的应用。2003～2008年，我院开展了超声技术指导下应用Amplatzer封堵器经周围血管插入导管介入治疗先心病，其中，治疗继发孔房间隔缺损(ASD)19例，动脉导管未闭(PDA)11例，室间隔缺损(VSD)5例。
1 资料与方法
1.1 一般资料
35例先心病患者中，男16例、女25例；年龄为10～58岁，平均年龄(24.5±13.2)岁。其中，ASD 19例，PDA 11例，VSD 5例(膜周部4例、干下型1例)，所有病例临床上均有明显心脏杂音，经心电图、X线平片、经胸彩色超声心动图(TTE)明确诊断。
1.2 方法
仪器采用日本东芝EXRIO型彩色多普勒彩色超声心动图仪，探头频率为3.5～5 MHz，所有患者均经胸彩色超声心动图(TTE)检查。①术前二维彩色超声心动图采用左室长轴，大动脉短轴，四腔心切面观察，确定封堵术适应证，明确ASD和VSD缺损口大小、类型以及封堵器与周缘及瓣膜的关系；PDA内径、长度、位置、形状、心腔大小，检测左室收缩功能，指导术者选择合适的封堵器。②术中监测、观察封堵器位置，对边缘及周围瓣膜有无影响。封堵器释放后着重观测其两侧有无残余分流，瓣膜有无返流，流出道有无受阻。③术后1个月、3个月、半年、1年对患者进行彩色超声心动图复查，观察封堵器是否固定、有无心包积液、残余分流，是否影响瓣膜功能及心功能情况。
2 结果
19例ASD均成功封堵，其中18例术前测量准确，一次性置入成功。1例测量值偏小，更换封堵器后置入成功，术后彩色多普勒显示有少许残余分流，心电图示二度房室传导阻滞，1个月后复查心电图传导阻滞消失，3个后复查彩色超声心动图无残余分流。见图1、表1。
图1 房间隔缺损封堵术后封堵器图像
11例PDA均一次性成功封堵，术后超声多普勒显示均无残余分流，术后1个月、3个月、半年、1年复查封堵器位置正常，无残余分流，心脏大小恢复正常，心功能良好。见图2、表1。
图2 动脉导管未闭封堵术后封堵器图像
5例VSD均成功封堵，术后1个月、3个月、半年、1年复查均无封堵器脱落，瓣膜性能良好，无残余分流。其中干下型VSD是齐市首例，填补了我市空白。见图3、表1。
3 讨论
以往治疗先心病采用传统的外科手术方法，创伤大，住院时间长，并发症发生率高。随着介入材料、器械的改进以及介入心脏病学的不断发展，改变了许多先天性心脏病患者的治疗策略，彩色超声心动图指导下封堵术已成为治疗ASD、VSD、PDA等先心病的首选方法，其安全性和疗效得到公认。随着超声技术的不断发展，对于符合封堵术的ASD、VSD、PDA适应证患者，介入手术完全可以代替传统外科手术。在介入手术中，心脏彩色超声多普勒的作用日益突出，彩超检查可以确定患者的适应证，指导临床医师选择合适的封堵器型号、准确显示封堵器位置、检查有无残余分流、封堵器是否固定、是否更换封堵器，并能准确反映心脏手术前后大小及心功能情况。
2004年国内有关专家讨论制定了“先天性心脏病经导管介入治疗指南”(简称“指南”)，指南中明确了先心病封堵术的适应证(目前仍沿用此标准)，标准如下：
ASD适应证，①年龄通常≥3岁；②直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加，≤36 mm的继发孔型左向右分流ASD；③缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm；至房室瓣≥7 mm；④房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径；⑤不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
PDA适应证，其Amplatzer法为①左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径≥2 mm；年龄通常≥6个月，体重≥4 kg；②外科术后残余分流。提示≥14 mm的PDA，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。其弹簧栓子法为①左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA：PDA最窄直径(单个Cook栓子≤3 mm：单个pfm栓子≤3 mm)。年龄通常≥6个月，体重≥4 kg。②外科术后残余分流。
VSD适应证，一是膜周部VSD，①年龄通常≥3岁；②对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；③VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。二是肌部室缺，通常≥5 mm；三是外科手术后残余分流；四是，其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术。
本组所选35例病例均符合以上标准，成功率较高，故选择符合适应证的病例是手术成功的关键环节。随着介入科学和超声医学的不断发展，适应证的范围也不断拓宽，如嵴内型和干下型VSD封堵术成功病例也有报道。干下型VSD由于距肺动脉瓣较近，此位置弯度较大，导管不易进入，故成功率较低。我院于2007年利用PDA封堵器成功闭合了1例干下型VSD。
介入封堵ASD、PDA、VSD术中要求X线和彩色超声心动图协助进行封堵器的确定和定位。目前，彩色超声心动图不能完全替代X线，需要X线和彩色超声心动图紧密结合，取长补短，以提高诊断的准确率。研究证实，食管彩色超声心动图(TEE)虽可提供更多解剖细节，但TEE对缺损直径值的估测并不优于TTE。同时，由于Amplatzer封堵器具有良好的可调性，位置不合适时可完全回收，只要术前多切面仔细观察ASD、VSD、PDA大小形态、周缘毗邻的关系、有无瓣膜返流，术中多切面仔细观察封堵位置及有无残余分流，完全可以在TTE指导下采用Amplatzer封堵器进行ASD、VSD、PDA治疗 ......
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