撬压型钢板内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学分析及临床研究(2)
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图1 标本标记
1.3 疗效评价
参照Karlsson标准[6]。
1.4 统计学处理
对各组实验数据做正态性分析，并对多组间均数比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，多组均数的两两比较，采用LSD检验方法，检验水准为α=0.05，所有数据均以SPSS 13.0统计软件分析。
2 结果
四组尸体标本分离度测量结果见表1及图2。
表1 四组尸体标本分离度测量
四组比较，F=10 282.338，P<0.05；与B组比较，*P<0.05
各组实验数据均为正态分布，实验结果如图2所示。对四组的分离度测量数值做单因素方差分析，四组比较，有显著性差异。在每组之间做LSD检验，结果显示，分离度测量数值肩锁关节撬压型钢板组显著大于正常组，显著小于肩锁关节AO钩钢板组和肩锁关节钢丝组。
图2 四组标本有无上肢自重时的分离度
3 临床应用
3.1 一般资料
我院于2004年8月～2007年12月应用撬压型钢板(委托国内正规厂家生产，注册号：国食药监械(准)字2005第3461369号)内固定治疗肩锁关节脱位38例，其中，男32例，女6例，年龄21～56岁，平均32岁。根据Allman分类法，其中，肩锁关节脱位Ⅱ型21例，Ⅲ型12例，合并锁骨外侧端骨折、肩锁关节挫伤5例(Ⅰ型)，均为新鲜骨折移位。
3.2 手术方法
手术采用肩锁关节上方横向弧形切口，切口自锁骨外侧段经肩锁关节至肩峰外缘，显露肩锁关节后清除积血块，清除破裂关节软盘，若无破裂则尽量保留，复位肩锁关节脱位，在锁骨外侧段向外的延长线上距肩峰关节面0.5 cm处，用4 mm钻头钻孔，注意钻孔方向与设计的撬压型钢板外侧段曲杆角度相符，如图3所示，选用3～5孔撬压型钢板，将外侧段曲杆插入肩峰钻孔，向下撬压肩锁关节维持复位，于锁骨外侧段钻孔，拧入螺钉固定，注意固定时维持肩锁关节的正常间隙，然后修复喙锁韧带和肩锁韧带，缝合伤口。典型病例如图4所示。
图3 撬压型钢板內固定时肩峰处定位及钻孔
(A：钻孔定位点在锁骨外侧段向外的延长线上距肩峰关节面约0.5 cm处。
B：钻孔方向与设计的撬压型钢板外侧段曲杆角度相符，α≈30°)
图4 典型病例X线片
(A、B：肩锁关节脱位Ⅲ型术前及术后X线片。
C、D：锁骨外侧端粉碎骨折术前及术后X线片)
3.3 治疗结果
术后用三角巾悬吊保护，第2天开始在三角巾保护下行肩关节各方向的活动锻炼，各方向活动范围逐日加大，6周内避免患肢提重物及做支撑活动。本组患者内固定钢板在8～10个月拆除。随访时间8～24个月，优36例，良1例，可1例，治疗优良率达94%。未出现肩峰撞击情况，拆除钢板后无再脱位病例。
4 讨论
肩锁关节脱位最常见的损伤机制是上肢内收时肩峰受到直接暴力，暴力推挤肩峰向内下方移位，受损顺序依次为：肩锁韧带，喙锁韧带，三角肌-斜方肌筋膜和周围肌肉[7]，造成肩锁关节脱位后复位容易，维持复位难。治疗肩锁关节脱位有保守治疗及手术治疗两大类，目前主张对于重型肩锁关节脱位采用手术治疗。手术治疗以关节内固定术最为常用，这一类手术均可使肩锁关节解剖复位，但后期有不同程度的并发症发生，固定效果不理想。单纯张力带钢丝固定，过松起不到固定作用，过紧造成肩锁关节狭窄，并存在钢丝断裂的可能。肩锁关节AO钩钢板是目前公认的效果显著的固定方法之一，目前报道也逐渐增多[8-12]，重型肩锁关节脱位后肩锁韧带和关节囊均断裂，由于肩锁韧带和关节囊在抵抗肩锁关节的前后方向的剪力上具有重要作用[13]，肩锁关节AO钩钢板外侧段呈钩状，是经肩锁关节后下方肩峰的内缘插入肩峰下方，利用杠杆原理可以很好地抵抗肩锁关节上下方向的剪力，不能抵抗肩锁关节前后方向的剪力，影响其固定的可靠性。而撬压型钢板是经肩峰的钻孔插入外侧段曲杆，能够很好地抵抗肩锁关节前后方向的剪力。
生物力学实验结果表明，应用撬压型钢板固定肩锁关节脱位虽然仍未能达到正常水平，但已非常接近正常，其效果优于传统的肩锁关节AO钩钢板和钢丝。撬压型钢板内固定治疗肩锁关节脱位具有良好的生物力学性能，由于撬压型钢板曲杆骑跨肩锁关节，在不破坏肩锁关节正常解剖结构的情况下，既能符合肩锁关节的微动特性，又能达到持续、稳定的固定作用，无需外固定，利于患者进行早期功能锻炼，提高患者的生活质量。
本方法也适用于锁骨外侧端骨折，锁骨外侧端骨折的受伤机制与肩锁关节脱位受伤机制相同，伤后产生移位和脱位的机制也相同，由于锁骨外侧端骨折后，骨折外侧骨量少，又多为松质骨，手术内固定具有一定的难度，尤其是锁骨外侧端粉碎骨折，利用撬压型钢板能很好地解决这一问题，本组病例中有5例锁骨外侧端骨折、肩锁关节挫伤的患者，我们作为肩锁关节脱位Ⅰ型采用撬压型钢板进行手术内固定，取得满意的疗效。Wolter钢板也能达到相同的治疗目的，但是Wolter钢板外侧段呈钩状，是经肩锁关节下方钩入肩峰钻孔，手术需暴露范围大、手术创伤大，且钻孔需特殊的瞄准器，操作复杂，术中出血相对也较多，同时Wolter钢板分左右型，造价高，相应配套器械价格也昂贵，不利于推广使用。而肩锁关节脱位撬压型钢板外侧段呈曲杆状，直接从肩峰上方钻孔插入撬压型钢板外侧段曲杆，无需分左右型，手术操作简单，损伤小，造价低，相应配套器械简单。
目前肩锁关节脱位的治疗方法均存在缺陷，因为肩锁关节是微动关节，在垂直方向存在强大的拉应力，在水平方向存在强大的剪切力，因而容易导致垂直方向的内固定物断裂，或肩峰骨折，往往等不到喙锁韧带修复愈合，即导致肩锁关节再脱位，同时由于内固定物不够坚强，患者无法进行早期功能锻炼，肩关节功能易受影响[10]。刘小敏等[14]报道4例锁骨钩钢板肩峰下撞击症，并分析其原因。本组病例在8～10个月拆除内固定物，未出现内固定物松动断裂情况，是否出现肩峰下撞击症仍需进一步观察。
手术要点：①肩峰钻孔要在锁骨外侧段向外的延长线上距肩峰关节面0.5 cm处，钻孔方向要与设计的撬压型钢板外侧段曲杆角度相符。撬压型钢板外侧段曲杆直径为3 mm，钻头直径选用4 mm，这样便于插入撬压型钢板曲杆。②需注意钻孔时钻头进入的深度，将撬压型钢板曲杆紧贴肩峰下骨皮质插入，避免损伤肩峰下滑囊，影响肩峰下关节[14]。③修复喙锁韧带和肩锁韧带。拆除内固定后，远期肩锁关节是否再脱位或松弛，与喙锁韧带和肩锁韧带修复及愈合程度相关。④术中尽量保留关节软盘并维持正常的肩锁关节间隙。⑤术中应对撬压型钢板外侧段曲杆进行适当塑形 ......
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