胸部小切口微创治疗先天性心脏病166例临床分析
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[摘要] 目的：评价胸部小切口手术治疗先天性心脏病的效果。方法：右腋下小切口组52例；正中小切口组65例；左腋下小切口组44例；右胸骨旁小切口组5例；均采用胸部小切口微创治疗。结果：各组病儿无死亡及严重手术并发症。右腋下小切口组体外循环转流时间34～63 min，主动脉阻断时间18～39 min，术后呼吸机辅助时间1.7～8.1 h，引流液为30～230 ml。正中小切口组体外循环转流时间24～59 min，主动脉阻断时间15～40 min，术后呼吸机辅助时间1.8～5.6 h，引流液为50～300 ml。左腋下小切口组均拔除气管插管后回病房，术后1～2 d拔除胸引管；右胸骨旁小切口组手术时间平均50 min，未输血，术后3～5 d出院。结论：与传统的胸部正中切口比较，小切口保存了胸骨的完整性或部分完整性，可达到创伤小、疼痛轻、美观的目的，值得推广。
[关键词] 胸部小切口；先天性心脏病；心内直视手术
[中图分类号] R654.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(b)-042-02
随着体外循环下心内直视手术安全性日益提高，近年来心脏外科技术的日臻成熟。在保证手术安全和手术效果的前提下，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势[1]。手术切口在能满足心内操作的前提下，应尽可能缩小，尽可能不破坏胸廓原有支架结构，以减轻手术对患者的创伤。手术切口的部位及大小越来越受到患者的重视。本文探讨右腋下直切口在心内直视手术中的应用。我院2006年1月～2008年10月施行微创先天性心脏病手术166例，取得了良好效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2006年1月1日～2008年10月30日采用胸部小切口微创治疗先天性心脏病166例，其中，男95例，女71例，年龄10个月～41岁，平均(6.0±5.8)岁；体重9.0～41.0 kg，平均(21±9.8) kg。术前均经超声心动图，胸部X线片和心电图检查确诊。右腋下小切口组52例，其中，房间隔缺损9例，室间隔缺损25例，房间隔缺损合并室间隔缺损15例，房间隔缺损合并部分肺静脉异位引流2例，室间隔缺损合并双腔右心室1例；正中小切口组65例，其中，房间隔缺损6例，室间隔缺损25例，房间隔缺损合并室间隔缺损28例(并右室流出道狭窄、动脉导管未闭、三尖瓣赘生物各1例)，室间隔缺损合并动脉导管未闭1例，室间隔缺损合并主动脉瓣下狭窄1例，室间隔缺损合并右室流出道狭窄1例，房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄2例，房间隔缺损合并部分肺静脉异位引流1例；左腋下小切口组44例，为动脉导管未闭；右胸骨旁小切口组5例，为房间隔缺损。
1.2 手术方法
所有患者均行气管内插管，静脉吸入复合麻醉，行动静脉穿刺。
1.2.1 右腋下小切口组取右侧腋下直切口入径。患者左侧卧位，将右上肢上举屈肘固定，于腋中线位置，以第4肋间为中心作直切口，长度视患者年龄、体重而定，一般为5～8 cm，解剖平面为2～5肋间。经第4肋间入胸腔，以2个小开胸器十字交叉撑开上、下肋间和切口的边缘。距膈神经2 cm纵向切开心包，并悬吊固定。肝素化后常规建立体外循环，行心内畸形矫治术。房间隔缺损直接缝合15例，用涤纶补片11例，室间隔缺损直接缝合26例，用涤纶补片15例，双腔右心室行右室流出道疏通术。
1.2.2 正中小切口组患者仰卧位，背下垫枕，切口自胸骨中点至剑突上1.5 cm，长5～9 cm，自剑突向胸骨角电锯劈开胸骨，心脏显露及心内操作同常规正中切口。关胸时用3～4根钢丝闭合胸骨。房间隔缺损直接缝合28例，用涤纶补片9例，室间隔缺损直接缝合37例，用涤纶补片18例，右室流出道疏通术2例，三尖瓣赘生物切除术1例，肺动脉瓣狭窄交界切开术2例，动脉导管未闭结扎术2例。
1.2.3 左腋下小切口组右侧卧位，左上肢上举屈肘固定。右腋下垫高，沿左侧腋中线作直形切口，较大患儿可适当采取后上前下稍斜形切口以加大手术视野，但前后不超过腋前线和腋后线，切口5～8 cm。于第3、4肋间进胸，游离动脉导管，置双道10号线或小辫绳及10号线，应用硝普钠降压后结扎动脉导管，必要时加垫结扎。
1.2.4 右胸骨旁小切口组于胸骨右缘第4肋间切开皮肤长2～3 cm，进胸后剪开心包，从右心房外侧游离缘缝双层荷包线，直径1 cm备用。选择相应大小的闭合器，置入特制的推送管；于荷包内穿刺右心房壁，插入推送管，在食管超声监视下经房间隔缺损入左心房；先释放尖端伞于左房侧，牵拉使之紧贴在房面；回撤推送管入右房，释放右房侧伞，将房间隔缺损两侧伞卡紧，推拉闭合器检查确认牢固。超声心动图显示闭合器放置到位，无残余分流。
2 结果
各组病儿无死亡及严重手术并发症。右腋下小切口组体外循环转流时间34～63 min，平均(43±16)min；主动脉阻断时间18～39 min，平均(24±11)min；术后呼吸机辅助时间1.7～8.1 h，平均(2.6±3.6)h；引流液为30～230 ml，平均(90±50) ml。正中小切口组体外循环转流时间24～59 min，平均(39±18) min；主动脉阻断时间15～40 min，平均(22±10) min；术后呼吸机辅助时间1.8～5.6 h，平均(1.9±5.8)h；引流液为50～300 ml，平均(120±60)ml。左腋下小切口组均拔除气管插管后回病房，术后1～2 d拔除胸引管；右胸骨旁小切口组手术时间平均50 min，心内操作时间平均20 min，未输血，术后3～5 d出院。见表1。
3 讨论
传统的胸前正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，纵向劈开胸骨，组织创伤较大，出血较多，胸骨缝合后易感染裂开，术后有碍美观，对患者心理造成长期负面影响。为了避免上述情况的发生，小切口手术应运而生。虽然从美观因素考虑，已有采用右胸前外侧切口完成心脏手术的报道，临床效果良好[2]，但此切口尚存在某些不足，如女性成年后乳房发育可能受到影响[3]，术中可能造成其他创伤，如切断1根肋骨或使胸肋关节脱位、甚至切断乳房内动脉以及其它扩大术野的方式所带来的潜在危害。因此，笔者采用腋下切口、胸骨中下段切口及胸骨旁切口，与传统胸骨正中切口比较，小切口保存了胸骨的完整性或部分完整性，减轻了胸廓上部的创伤，同时也避免了胸骨全部锯开后胸骨上窝的止血问题；创面较小，患者术后疼痛减轻，出血少；切口小，较为美观，减轻了患者和家属的心理负担，可达到创伤小、疼痛轻、美观的目的，值得推广。
右胸骨旁切口行房间隔缺损伞堵术：经右胸壁外科闭合器微创封堵术是近年由经静脉介入封堵法移植而来的新技术，与常规外科手术相比具有独特优点，创伤小，不接受放射线，成功率高，可控制性强，住院时间短[4]。此法目前仅适用于房间隔缺损。
右腋下小切口切口隐蔽性更好，且不破坏胸骨或肋骨，不会导致鸡胸样畸形，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金属异物残留，开关胸操作简单，缩短了手术时间，完全避开了乳腺，组织损伤轻、出血少；儿童胸廓软 ......
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