生理性起搏治疗病态窦房结综合征合并阵发性房颤的疗效观察(2)
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1.2 术中起搏器的置入
均采用锁骨下静脉穿刺法置入心脏起搏器。心房起搏阈值≤1.0 V。参数设定：起搏频率为60～75 次/min，脉宽0.4 ms、起搏电压2.5～3 V、起搏AV间期为120 ms。
1.3随访
115例患者均于住院期间术前行全面体检，常规12导联心电图，超声心动图、胸片、Holter等检查，出院后于术后1，3，6，12个月及以后每年1次进行随访，重复上述检查，明确心功能及房性心律失常情况。
1.4统计学处理
所有数据均采用SPSS 10.0统计软件处理，P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
2.1 随访时间
115例患者随访6～60个月，平均(26.3±3.2)个月。
2.2心功能的变化
生理性起搏(DDD/AAI)患者起搏后LVEF、CO、E/A比例均明显增加(P<0.01)，LAD无明显变化。见表1。
2.3 房性心律失常情况
115例中82例患者未并发AF，15例服用胺碘酮后未复发，15例有较多房早而长期服用钙离子拮抗剂，3例转为持续性AF而改为VVI起搏。
3 讨论
3.1对心功能的影响
生理性起搏随起搏治疗时间的延长，右室舒张与收缩功能明显改善，其中以AAI者作用更明显，由于生理性起搏保留了正常房室收缩顺序及心房对心室的辅助泵功能作用，有效增加了右室舒张末充盈量，使每搏输出量增加。不仅如此，由于同时增加了心肌初长，根据Starling定律，在一定范围内使心肌收缩力增强。在心率不变的情况下，两种因素使CO明显增加。与此同时，冠状动脉血流量也增加，从而有利于心肌能量代谢和心肌收缩力增强，降低右室舒张末压，进一步改善心功能。
3.2对房性心律失常的影响
本研究发现生理性起搏(AAI/DDD)房性心律失常发生率由100%下降为15.7%(18/115)，说明长期房室顺序起搏有利于房性心律失常的消除，机制可能与下列因素有关:①与心功能改善有关，长期的房室顺序起搏可使右心室舒张功能改善，有助于心房内压下降，心肌供氧改善，有利于减少心房激动的不同步，消除或减少房性心律失常，其他学者已观察到类似结果[1-2]。②患者心率的提高使迷走神经张力增高引起的心房有效不应期缩短和心房不应期的不均匀性得到改善[3]。③较快的起搏频率控制了心房率，抑制了异位节律点的形成，起到了生理性超速抑制作用[4]。
3.3 SSS合并阵发性AF患者应用生理性起搏(AAI/DDD)及非生理性起搏(VVI)的适应证
两者都能改善心动过缓引起的头昏、乏力、晕厥等症状，但快速的房性异位节律同样可引起头昏、乏力、晕厥等症状。选择什么类型起搏器可以在保证生命安全的基础上提高生活质量，还能降低患者的费用，这一直是人们关注的问题，本文115例置入以心房起搏为基础的生理性起搏器(DDD/AAI起搏器)置入起搏器前有60例出现晕厥，85例有头昏、乏力症状，置入后这些症状消失或明显减轻，仅3例出现持续性房颤，可见生理性起搏治疗SSS合并阵发性AF患者是安全有效的。与生理性起搏相比，非生理性起搏不仅存在房室分离，而且心室激动不同步，左室收缩及舒张功能下降，心排血量减少，导致心房压力升高和心房扩大，尤其可同时存在室房逆传。有报道VVI起搏SSS患者室房逆传发生率高达70%[5-6]。从而使房性心律失常发生率增加和心功能进一步下降[7]。总之，生理性起搏可改善心功能，减少房性心律失常等合并症，对有适应证的起搏器患者应首选各类生理性起搏器，同时笔者认为安装AAI或AAIR对于年龄较轻的房室结传导功能良好者更适宜，因为其保证生理性起搏的同时，还因经天然房室结传导，保持了左右心室间收缩同步，进一步改善心功能。同时心房单腔起搏器费用相对低廉，而且房室传导正常的SSS患者经AAI/AAIR起搏后发生房室传导阻滞者很少[8]，但对于高龄，已有心脏扩大或心功能不全患者提倡应用DDD起搏器治疗。
[参考文献]
[1]郑哲,潘秀荣,王苏加,等.心室激动顺序对生理性心脏起搏血液动力学影响的临床研究[J].中华心律失常学杂志,1997,(1):22-26.
[2]Leclercq C, Gras D, Le Helloco A, et al. Hemodynamic importance of preserving the normal sequence of ventricular activation in permanent cardiac paing[J]. Am Heart J,1995,(129):1133-1141.
[3]Coumel P. Autonomic influnces in atrial tachyarrhythmias[J].J cardiovasc Electrophysiol,1996,7:999-1007 ......
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