血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎疗效观察
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[摘要] 目的：探讨血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎(SAP)患者的疗效。方法：15例重症急性胰腺炎患者，进行连续性血液净化治疗，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流模式，连续性血液净化治疗期间监测观察患者生命体征以及神经精神症状和腹部体征等，监测生化指标、血气分析等。结果：15例患者在连续性血液净化治疗期间，平均动脉压均无明显变化，体温、心率和呼吸次数降低，全部病例的腹痛、腹膜刺激征均逐日好转，均顺利撤离呼吸机，合并急性肾衰者第7～9天进入多尿期，治疗期间未发生严重副作用。结论：血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎取得显著的疗效，已成为SAP治疗中的重要措施之一。
[关键词] 血液滤过；血液灌流；胰腺炎
[中图分类号] R657.5+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-035-02
重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的一类急腹症，起病急、进展快、临床病理变化复杂，早期即可发生全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)，病死率高达20%～30%。治疗策略随着对重症胰腺炎发病机制及病理变化认识的不断深入，从初期主张早期积极手术、规则性胰腺切除，到随后的个体化治疗尝试，SAP的病死率并未得到实质性改善。目前SAP治疗趋势是采用非手术的综合性治疗，重点是液体复苏、纠正内稳态失调、维护器官功能、抑制胰腺外分泌、预防胰腺坏死继发感染和营养支持等。近年来人们逐渐认识到，全身性炎症反应在SAP中起重要作用，阻断炎症反应可降低SAP的严重程度，采用连续性血液净化治疗SAP取得了较好的疗效[1]。本组总结2002年1月～2007年12月15例SAP的患者应用血液滤过联合血液灌流治疗的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月～2007年12月，共收治15例SAP患者，男12例、女3例，年龄28～72岁，发病数小时至2 d入院，所有患者均符合重症急性胰腺炎诊断标准。其中，合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7例，合并急性肾功能衰竭(ARF)3例，消化道出血3例，心功能不全2例，合并多脏器功能障碍综合征3例。SAP的诱因：酒精性8例，暴饮暴食2例，胆源性3例，原因不明2例。
1.2 常规治疗方法
禁食，胃肠减压，液体复苏，抑制胰腺外分泌，预防胰腺坏死继发感染，营养支持和维护器官功能等治疗，5例行呼吸机机械通气支持治疗。
1.3 血液净化技术治疗
患者诊断明确后均早期行血液滤过联合血液灌流治疗。采用Seldinger技术，行股静脉穿刺置管建立血管通路，以保证足够血量，利用贝朗Diapact CRRT血滤机，选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330型大孔树脂灌流器，串联于贝朗HI PS 15聚砜膜透析器之前。首剂肝素12～20 U/kg静脉推注，治疗过程中持续泵入5～15 U/(kg·h)作为追加量，每4小时检测1次部分凝血活酶时间(APTT)，使其延长至正常值1.5～2.0倍。血液灌流时间2～3 h，血液滤过期间每12小时更换滤器，超滤率3～6 L/h，视病情治疗2～8 d。
1.4 观察指标
观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征以及神经精神症状和腹部体征等，监测生化指标、血气分析等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，所有计量资料均以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床表现
15例患者平均动脉压均无明显变化，体温、心率和呼吸次数降低，全部病例的腹痛、腹膜刺激征均逐日好转，第5～7天完全消失，均顺利撤离呼吸机，ARF第7～9天进入多尿期，所有病例治疗后病情平稳转普通病房后痊愈出院。
2.2生化指标改变
患者经血液滤过联合血液灌流治疗结束后，血尿素氮、肌酐、淀粉酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、直接胆红素水平明显低于治疗前。见表1。
表1HF/HP治疗前后生化指标变化
与治疗前比较，*P<0.01
3 讨论
SAP确切发病机制尚不明确，传统的发病机制包括“自身消化学说”、“共同通道学说”等。近年来又相继提出了“白细胞过度活化”、“胰腺微循环障碍”、“胰腺细菌易位”和“胰腺继发感染”等学说，认为细胞因子、氧自由基、细胞凋亡等在SAP中起了重要作用[2]。SAP时血液细胞因子和炎症介质浓度增加，特别是在SAP早期或继发脓毒症时。在众多的细胞因子中，TNF-α是最早升高的促炎症性因子，起核心作用。过量TNF-α还可刺激释放其他多种细胞因子，引起连锁放大反应，即所谓“瀑布样的级联反应”，犹如多米诺骨牌逐级放大，使炎性反应失控[3]。临床研究发现，SAP时血液促炎性细胞因子浓度与病情严重程度以及预后密切相关。从临床上分析，SAP的死因大都是合并严重的并发症。因此提高SAP的抢救成功率的关键是采取及早的预防措施，终止其发展，才能提高治愈率。目前已知，直接参与炎症反应的介质有TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等。连续性血液滤过(CVVH)能通过对流和膜的吸附作用有效地清除上述炎症因子[4]，截断炎症介质的瀑布效应，减轻炎症因子对机体损害。由于连续性血液滤过技术采用了持续进行的操作方法，具备下列优势：①稳定的血流动力学；②持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；③能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；④按需要提供营养补充及药物治疗，提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡。而血液灌流能有效地吸附清除中分子物质以及TNF、LPS和白细胞介素等促炎和抗炎细胞因子[5]，降低由此造成各脏器的损害。因此，通过血液滤过联合血液灌流这一血液净化技术，不仅能清除细胞因子及炎症介质，还能明显改善SAP免疫调节功能紊乱，重建机体免疫系统内稳状态[6-7]，有助于降低炎症介质水平，减轻SAP炎症反应，同时能纠正水、电解质、酸碱失衡，为营养支持创造条件，已成为SAP治疗中的重要措施。
[参考文献]
[1]段兴.床旁血液滤过治疗重症急性胰腺炎18例疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7:593-594. ......
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