鼻内镜加柯-陆手术治疗鼻内翻性乳头状瘤21例分析
[摘要] 目的：探讨鼻内镜联会柯-陆手术治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效。方法：对收治的21例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，采用鼻内镜加柯-陆联合进路进行手术治疗，并定期随访复查。结果：联合术式对病灶清除彻底，术野清晰，复发率低，术后患者痛苦小，发现复发可及时处理。21例中仅1例复发，经处理后随访2年未复发，复发率4.7%。结论：对鼻内镜下难以清除的病例，采用此术式是一种安全、可靠、术后复发率低、后遗症少的手术方式。
[关键词] 鼻肿瘤；内翻性乳头状瘤；鼻内窥镜术；柯-陆手术
[中图分类号] R765.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-037-02
鼻内翻性乳头状瘤(inverted papillomas，IP)是上皮来源性肿瘤，其病理学特征为上皮内翻性生长于其下的基质中，而不是从表面向外增生，是一种有恶性侵袭力的良性肿瘤。手术彻底切除是目前大家公认的、较为有效的治疗方法。传统的治疗方法多应用鼻侧切开等鼻外进路进行手术治疗，且创伤大、并发症多、复发率高。笔者对2004年10月～2008年3月在我科治疗的鼻内翻性乳头状瘤患者选择21例施行鼻内窥镜联合柯-陆(Caldwell-luc)手术这一新的方法，取得理想效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月～2008年3月，临床诊断、住院适合行此术式治疗的21例鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的患者。均经本院病理检查确诊，19例术前病理证实；2例术前病理报告为炎性病变，术后病理得以证实，未发现有恶变者。男16例，女5例，年龄21～70岁，平均46.3岁。全部病例均为单侧，均为首次诊断，无鼻侧切开手术史，术前均常规行鼻内窥镜和CT检查。本组21例全部选择病变位于上颌窦、筛窦及窦口鼻道复合体等区域，未波及整个鼻腔，蝶窦、额窦未被肿瘤组织侵犯。均有不同程度的鼻塞，呈进行性加重；脓涕及个别有脓血性涕，部分患者有嗅觉减退伴头痛、头昏。专科检查：鼻腔内可见粉红色或灰白色肿物，表面呈颗粒状或桑葚样，触之硬度中等，易出血。部分患者肿物表面有区域性坏死，肿物大小不一。全部病例未见明显骨质破坏，眶壁均完整。
1.2 方法
所有患者均采用全麻手术，用副肾地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，在鼻内窥镜下部分切除钩窦，迅速将鼻腔、中鼻道内、上颌窦窦口及前筛内等能较易辩认的肿瘤组织大部分清除。填入纱条压迫止血。行柯-陆手术，打开上颌窦前壁(1.5 cm×1.5 cm)在直视下切除窦内肿瘤组织。止血清理后由骨窗口放入不同角度内窥镜仔细清除边角小的瘤体残留，尤其是前内下角处，包括病变可疑的黏膜。对上颌窦口处要重点检查处理，暂时填塞上颌窦腔，在内窥镜下重新处理鼻腔，充分开放上颌窦自然开口。仔细检查鼻腔外侧壁，彻底清除病变黏膜及可疑骨质，将全部筛窦开放、轮廓化，视情况切除中鼻甲外侧面或中鼻甲病变，保留其根部，以做手术标志。最后借助内窥镜在视野清晰的情况下由上颌窦腔、鼻腔两条途径，不同角度反复多次检查确认无瘤体残留后碘仿纱条填塞鼻腔及上颌窦腔。上颌窦腔纱条由下鼻道开窗口引出。术后静点抗生素、止血药物3 d。48 h后取出鼻腔填塞物，上颌窦内填塞物可在5 d后逐渐取出，7 d拆除缝合线，一般鼻腔清理2次后上颌窦腔填塞物已取净即可出院，随访，定期冲洗和清理。
1.3随访
手术后一般3～6个月内按鼻内镜术后常规定期复查清理，对水肿黏膜、囊泡、窦腔内分泌物进行清理和冲洗，并逐渐延长复查时间，直到术腔上皮化，痊愈后根据病情可2～6个月或不定期来院鼻内镜下复查。
2 结果
本组病例均有侵及上颌窦，采用此术式彻底切除肿物。经0.5～3.0年随访，仅1例1年后发现筛顶有一大米粒大小新生物，在鼻内镜下摘除，微波烧灼基底部，经病理证实为复发，继续随访2年未再复发，复发率为4.3%，其余病例未见复发。
3 讨论
鼻内翻性乳头状瘤发病机制至今未明，经研究与人乳头状瘤病毒感染有关。近年来发病率有上升趋势。病理特点以多中心性生长、易复发、易恶变为特点，多为一侧发病，可呈侵袭性生长，可侵及多个鼻窦，少数可破坏骨质，向颅内和眶内生长。到目前为止，手术彻底切除仍是唯一有效的治疗方法。传统的手术方式是鼻侧切开，开放鼻腔，在直视下彻底切除肿瘤。但此术式的缺点也是明显的，手术创伤大，遗留面部瘢痕，术后结痂，嗅觉下降甚至丧失，可重复性差等，且术后复发率仍为28%～74%。传统的鼻内进路手术也因其术后复发率明显高于鼻外进路而渐被临床医生所放弃。鼻内翻性乳头状瘤具有多中心发生的特点，手术切除不彻底是其复发的主要原因。鼻内镜具有视野清晰，分辨率高，切除筛窦、额隐窝、额窦及蝶窦等隐避之处病灶准确的优点，并损伤小，出血少；避免面部切口所遗留的面部损害。术后很少流泪及伤口麻木等后遗症出现。而鼻内镜下对上颌窦内病灶清除较困难，加柯-陆手术联合径路，完全可以把窦内病灶清除，尤其对鼻腔外侧壁和中鼻道附近多发区的病灶彻底清除。本组病例均为上颌窦内病变者才可采用，此外鼻内镜下可以同时处理鼻腔、鼻窦其他病变。
对于Ⅰ、Ⅱ期鼻内翻性乳头状瘤患者，鼻内窥镜联合柯-陆手术，避免鼻侧切开所致的多种并发症，同时双重径路克服单纯鼻内窥镜手术视野受限的缺点，能清晰观察，达到彻底清除病变的目的，减少了复发，可重复操作，是临床可供选择的理想术式之一，但是它并不能真正完全代替传统的鼻侧切开手术，尤其是肿瘤有恶变骨质破坏严重的病例。
[参考文献]
[1]于德林,马有祥,邢志敏.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉杂志,2001,36(3):169-171.
[2]余洪猛,张重华,臧朝平,等.鼻内窥镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(5):219-220.
[3]许庚,李源,史剑波,等.经鼻内窥镜鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):237-239.
[4]Lawson W, Ho BT, Shaari CM, et al. Inverted papiloma: A report of 112 cases[J].Laryngoscope,1995,105(3):282-288.
(收稿日期：2008-12-31), 百拇医药(冯 影 邸全红)
[关键词] 鼻肿瘤；内翻性乳头状瘤；鼻内窥镜术；柯-陆手术
[中图分类号] R765.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-037-02
鼻内翻性乳头状瘤(inverted papillomas，IP)是上皮来源性肿瘤，其病理学特征为上皮内翻性生长于其下的基质中，而不是从表面向外增生，是一种有恶性侵袭力的良性肿瘤。手术彻底切除是目前大家公认的、较为有效的治疗方法。传统的治疗方法多应用鼻侧切开等鼻外进路进行手术治疗，且创伤大、并发症多、复发率高。笔者对2004年10月～2008年3月在我科治疗的鼻内翻性乳头状瘤患者选择21例施行鼻内窥镜联合柯-陆(Caldwell-luc)手术这一新的方法，取得理想效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月～2008年3月，临床诊断、住院适合行此术式治疗的21例鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的患者。均经本院病理检查确诊，19例术前病理证实；2例术前病理报告为炎性病变，术后病理得以证实，未发现有恶变者。男16例，女5例，年龄21～70岁，平均46.3岁。全部病例均为单侧，均为首次诊断，无鼻侧切开手术史，术前均常规行鼻内窥镜和CT检查。本组21例全部选择病变位于上颌窦、筛窦及窦口鼻道复合体等区域，未波及整个鼻腔，蝶窦、额窦未被肿瘤组织侵犯。均有不同程度的鼻塞，呈进行性加重；脓涕及个别有脓血性涕，部分患者有嗅觉减退伴头痛、头昏。专科检查：鼻腔内可见粉红色或灰白色肿物，表面呈颗粒状或桑葚样，触之硬度中等，易出血。部分患者肿物表面有区域性坏死，肿物大小不一。全部病例未见明显骨质破坏，眶壁均完整。
1.2 方法
所有患者均采用全麻手术，用副肾地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，在鼻内窥镜下部分切除钩窦，迅速将鼻腔、中鼻道内、上颌窦窦口及前筛内等能较易辩认的肿瘤组织大部分清除。填入纱条压迫止血。行柯-陆手术，打开上颌窦前壁(1.5 cm×1.5 cm)在直视下切除窦内肿瘤组织。止血清理后由骨窗口放入不同角度内窥镜仔细清除边角小的瘤体残留，尤其是前内下角处，包括病变可疑的黏膜。对上颌窦口处要重点检查处理，暂时填塞上颌窦腔，在内窥镜下重新处理鼻腔，充分开放上颌窦自然开口。仔细检查鼻腔外侧壁，彻底清除病变黏膜及可疑骨质，将全部筛窦开放、轮廓化，视情况切除中鼻甲外侧面或中鼻甲病变，保留其根部，以做手术标志。最后借助内窥镜在视野清晰的情况下由上颌窦腔、鼻腔两条途径，不同角度反复多次检查确认无瘤体残留后碘仿纱条填塞鼻腔及上颌窦腔。上颌窦腔纱条由下鼻道开窗口引出。术后静点抗生素、止血药物3 d。48 h后取出鼻腔填塞物，上颌窦内填塞物可在5 d后逐渐取出，7 d拆除缝合线，一般鼻腔清理2次后上颌窦腔填塞物已取净即可出院，随访，定期冲洗和清理。
1.3随访
手术后一般3～6个月内按鼻内镜术后常规定期复查清理，对水肿黏膜、囊泡、窦腔内分泌物进行清理和冲洗，并逐渐延长复查时间，直到术腔上皮化，痊愈后根据病情可2～6个月或不定期来院鼻内镜下复查。
2 结果
本组病例均有侵及上颌窦，采用此术式彻底切除肿物。经0.5～3.0年随访，仅1例1年后发现筛顶有一大米粒大小新生物，在鼻内镜下摘除，微波烧灼基底部，经病理证实为复发，继续随访2年未再复发，复发率为4.3%，其余病例未见复发。
3 讨论
鼻内翻性乳头状瘤发病机制至今未明，经研究与人乳头状瘤病毒感染有关。近年来发病率有上升趋势。病理特点以多中心性生长、易复发、易恶变为特点，多为一侧发病，可呈侵袭性生长，可侵及多个鼻窦，少数可破坏骨质，向颅内和眶内生长。到目前为止，手术彻底切除仍是唯一有效的治疗方法。传统的手术方式是鼻侧切开，开放鼻腔，在直视下彻底切除肿瘤。但此术式的缺点也是明显的，手术创伤大，遗留面部瘢痕，术后结痂，嗅觉下降甚至丧失，可重复性差等，且术后复发率仍为28%～74%。传统的鼻内进路手术也因其术后复发率明显高于鼻外进路而渐被临床医生所放弃。鼻内翻性乳头状瘤具有多中心发生的特点，手术切除不彻底是其复发的主要原因。鼻内镜具有视野清晰，分辨率高，切除筛窦、额隐窝、额窦及蝶窦等隐避之处病灶准确的优点，并损伤小，出血少；避免面部切口所遗留的面部损害。术后很少流泪及伤口麻木等后遗症出现。而鼻内镜下对上颌窦内病灶清除较困难，加柯-陆手术联合径路，完全可以把窦内病灶清除，尤其对鼻腔外侧壁和中鼻道附近多发区的病灶彻底清除。本组病例均为上颌窦内病变者才可采用，此外鼻内镜下可以同时处理鼻腔、鼻窦其他病变。
对于Ⅰ、Ⅱ期鼻内翻性乳头状瘤患者，鼻内窥镜联合柯-陆手术，避免鼻侧切开所致的多种并发症，同时双重径路克服单纯鼻内窥镜手术视野受限的缺点，能清晰观察，达到彻底清除病变的目的，减少了复发，可重复操作，是临床可供选择的理想术式之一，但是它并不能真正完全代替传统的鼻侧切开手术，尤其是肿瘤有恶变骨质破坏严重的病例。
[参考文献]
[1]于德林,马有祥,邢志敏.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉杂志,2001,36(3):169-171.
[2]余洪猛,张重华,臧朝平,等.鼻内窥镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(5):219-220.
[3]许庚,李源,史剑波,等.经鼻内窥镜鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):237-239.
[4]Lawson W, Ho BT, Shaari CM, et al. Inverted papiloma: A report of 112 cases[J].Laryngoscope,1995,105(3):282-288.
(收稿日期：2008-12-31), 百拇医药(冯 影 邸全红)