米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的疗效观察
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[摘要] 目的：观察临床上使用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的效果。方法：对2006年6月～2008年6月以来我院诊断为稽留流产的82例患者，分为两组，分别予空腹口服米非司酮及米索前列醇进行药物流产和口服己烯雌酚3 d后行清宫术，观察妊娠组织物自然排出率、出血量、清宫率、宫口扩张情况、清宫难易程度、清宫术中人流综合征发生率及不良反应。结果：米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产组织自然排出率高(25%)，不全流产者行清宫术与对照组相比，扩宫及清宫均较易，清宫术中人流综合征发生率低，患者痛苦轻，不良反应少(P<0.05)。结论：米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产组织自然排出率高，虽不全流产几率所占比例较高，部分患者出血稍多，但扩宫及清宫均较易，清宫术中人流综合征发生率低，患者痛苦轻，不良反应少，效果较理想，是一种较简便、安全、可靠的方法，值得临床上推广应用。
[关键词] 米非司酮；米索前列醇；药物流产；稽留流产
[中图分类号] R169.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-058-02
稽留流产是临床上较难处理的一种流产类型，传统的处理方法常需2次以上清宫，患者痛苦大，术时操作比较困难，且增加了宫腔感染的机会，并发症较多。近年来临床上已经广泛应用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产，效果较理想。报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2006年6月～2008年6月我院收治的稽留流产患者82例。随机分为两组，A组40例，B组42例。两组患者年龄22～38岁，有明确停经史，尿妊娠试验(+)，最长停经时间92 d，最短停经时间58 d。B超检查提示为胚胎停止发育或胎儿已死亡。患者无使用米非司酮及米索前列醇禁忌证。肝、肾功能、血象及凝血功能无异常。
1.2 注意事项
详细询问病史；常规做B超检查，肝、肾功能、血象及凝血功能检查；嘱患者服药前空腹2 h以上，服药后最少禁食2 h；服药后观察用药反应；排便、排尿均用便器以便观察组织物排出情况；观察腹痛、阴道流血及排胎情况。
1.3 方法
A组米非司酮150 mg(25 mg/片，6片)于晨起空腹口服，48 h后晨起空腹口服米索前列醇片600 μg(200 μg/片，3片)，用药后观察腹痛、出血、组织物排出情况；若6 h后未见组织物排出，腹痛不明显者再予阴道后穹隆置米索前列醇200 μg；继续观察6 h，若仍无组织物排出或出现阴道流血多者即予清宫术处理。B组口服己烯雌酚5 mg，tid，连用3 d，第4天行清宫术，一次清宫不净者7 d后行二次清宫术。
1.4 疗效判定
1.4.1 A组观察组织物自然排出率、出血量、清宫率、宫口扩张情况、清宫难易程度、清宫术中人流综合征发生率及不良反应。疗效判定标准：①完全流产：服米索前列醇后肉眼观察到完整胚胎排出体外，未经手术干预阴道流血自然停止，B超证实宫腔内无组织残留。②不全流产：服药后胚胎未能自行排出但出血量多，需即予清宫术，清宫时见组织物嵌顿宫颈口；或妊娠物部分排出，出血较多；或排胎后出血时间超过10 d，B超检查证实宫腔内有异常回声，刮出物检查见蜕膜或绒毛组织。③药流失败：用米索前列醇6 h后无腹痛，未见组织物排出，阴道流血少，予阴道加用米索前列醇后6 h仍未见组织物排出，B超检查显示宫内妊娠物仍存在，需行清宫术。
1.4.2 B组观察刮宫术中宫颈软化程度、清宫术中人流综合征发生率及不良反应、清宫难易程度及清宫次数。宫颈软化效果判定：①宫颈软化(好)：宫口略扩张，用4号扩张器可无阻力自由出入宫颈内口。②宫颈部分软化(中)：宫口未开，用探针可无阻力自由出入宫颈内口。③宫颈软化欠佳(差)：宫口未开，探针不能宫颈内口。清宫术中综合反应程度判定标准：①重度反应：痛感较重，恶心、呕吐、出冷汗。②中度反应：痛感明显，能耐受，伴恶心及呕吐。③轻度反应：仅有下腹坠胀感。
1.5一般情况
见表1。两组年龄、产次、停经时间等方面差异无显著性，P>0.05，具有可比性。A组40例患者中完全流产10例，占25%；不全流产27例，占68%；无效3例，占7%。A组40例患者中10例用药后组织物完全排出，23例部分排出，自然排出率为82%。还有4例患者口服米索前列醇后约1 h出现阵发性下腹痛伴阴道出血量较多，未见组织物排出，予即时清宫，清宫时见宫口已开，羊水囊嵌顿于宫口，顺利行钳刮术，术后阴道流血少。A组40例患者中共有18例患者出血量较月经量多，与经量相似者17例，较经量少者5例。A组40例患者中共有30例患者需行清宫术，清宫率为75%。清宫时宫口均较松弛，扩宫容易，操作困难度不大，手术时间短，患者的痛苦轻。清宫术中无一例发生人流综合征。A组不良反应：2例患者用药后出现恶心、呕吐；1例患者出现轻度腹泻。均不需特殊处理自行好转。
表1 一般情况比较(x±s)
2 结果
清宫术中宫颈软化、综合反应情况、效果及清宫次数见表2。同时对两组进行比较，宫颈软化情况、综合反应程度、效果及清宫次数等方面均有显著性差异(P<0.05)。
表2 术中情况及效果比较(例)
3 讨论
稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者，临床上处理较困难。若胚胎或胎儿死亡滞留宫内4周，即可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成难以控制的出血，危及孕妇生命。故一旦确诊，应尽快清除宫内妊娠物。传统的治疗方法是若凝血功能正常，予口服己烯雌酚5 mg，tid，连用3～5 d提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性后，再行刮宫术。但因胎盘组织有时机化，与子宫壁粘连紧密，且宫颈软化效果较差，往往造成扩宫及刮宫难度均较大，手术需时长，且易发生宫内组织残留，常需要1次以上清宫，甚至发生子宫穿孔等并发症，不仅患者痛苦大，而且手术操作也较困难。米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。其与子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，可与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的安宫作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性、坏死而发生流产；同时刺激内源性前列腺素释放，促使宫颈软化和诱发宫缩。米索前列醇是一种天然前列腺素E1的类似物，能促进蜕膜、绒毛细胞凋亡，激活子宫平滑肌引起节律性收缩；使宫颈纤维组织软化、胶原降解、宫颈管松弛。米非司酮与米索前列醇配伍可发生协同作用，共同促使宫内妊娠组织自然排出。与传统方法相比，米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产，组织物自然排出率高；同时由于药物作用使宫颈松弛，可有效避免因扩张宫颈，牵拉子宫等造成人工流产综合征或子宫穿孔等严重并发症的发生；清宫容易，减轻了宫腔操作给患者带来的疼痛感受及心理刺激，明显缩短了手术时间及减少了对子宫内膜的损伤，可降低子宫内膜炎及盆腔感染的发生机率；虽因组织机化与宫壁粘连，不全流产发生几率较高，部分患者出血量稍多，但只要用药后密切观察阴道出血情况，必要时及时清宫，即可避免大出血等情况发生；米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产患者痛苦轻、不良反应小、恢复快 ......
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