GnRH-a联合腹腔镜保守性手术在中重度子宫内膜异位症诊治中的应用
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[摘要] 目的：探讨中重度子宫内膜异位症患者使用GnRH-a药物后腹腔镜保守性手术治疗的效果及安全性。方法：68例腹腔镜保守性手术的子宫内膜异位症患者分成两组：GnRH-a组38例，术前每4周皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，共3个月；未用药组30例，术前未用药。所有患者随访3～12个月，比较各组治疗的手术情况及术后治疗的有效率、复发率。结果：随访率为95.6%，GnRH-a组治疗有效率为83.8%，明显高于未用药组(53.6%)，GnRH-a组12个月复发率(8.1%)明显低于未用药组(28.6%)。结论：GnRH-a治疗子宫内膜异位症联合腹腔镜保守手术，手术时间短，术中失血少，术后恢复快，联合治疗有效率高，复发率低，副作用小。
[关键词] 药物疗法；腹腔镜术；子宫内膜异位症
[中图分类号] R711.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-066-02
具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症(endometriosis， EMT)[1]，是生育期妇女常见的疾病，其发病率高，且有年轻化的趋势，治疗后容易复发。子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，腹腔镜是诊治子宫内膜异位症的重要手段。我院应用GnRH-a药物联合腹腔镜保守性手术治疗中重子宫内膜异位症，取得满意疗效。现分析如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2005年3月～2007年10 月，我院68例中重度子宫内膜异位症施行腹腔镜保守性手术患者，据术前是否用药分成两组：GnRH-a(戈舍瑞林)组38例，未用药组30例。所有患者经腹腔镜术后病理学检查，符合美国生育协会(AFS)1985 年提出的“修正子宫内膜异位症分期法”诊断标准，Ⅲ期29例，Ⅳ期39例。年龄18～42岁，平均年龄(26.4±1.9)岁，痛经63例，不规则腹痛43例，性生活不适及性交痛59例，月经紊乱37例，CA125水平高者有65例。所有病例均无高血压、心脏病、糖尿病病史，术前6个月无服用激素类药物史，术前肝肾功能正常。子宫内膜异位症患者各组年龄、症状、AFS评分差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 用药情况：GnRH-a组：于月经第 1 天开始，每4周皮下注射GnRH-a3.6 mg，共3个月。未用药组术后未使用药物治疗。
1.2.2 腹腔镜手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉下行电视腹腔镜手术。术中全面探查盆腹腔，根据(AFS)评分标准在腹腔镜下进行分期后，行盆腔粘连松解，基本恢复盆腔解剖结构；对于卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术，用3-0可吸收线缝合卵巢以恢复正常形态，注意在清除病灶的同时，尽量保留正常的卵巢组织。对于卵巢、腹膜、骶韧带、子宫表面的微小病灶使用双极直接烧灼，破坏病灶。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔后涂抹医用透明质酸钠防止盆腔粘连。术后2 d用抗生素预防感染。
1.2.3 随访：用药后1～3个月记录症状缓解情况、药物不良反应，观察术中手术时间，术中出血、术后恢复情况，了解月经复潮时间、症状缓解情况、症状复发时间。术后随访时间为3～12个月，随访率为95.6%。
1.3 统计学处理方法
采用SPSS 13.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组术中、术后情况的比较
两组患者术后均恢复顺利，无术后并发症。两组手术后体温、平均住院的天数相差不大(P>0.05)；GnRH-a组手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻，肛门排气早。见表1。
表1 两组手术时间，术中出血、术后恢复情况的比较(x±s)
2.2 两组治疗有效情况比较
术后所有患者痛经、性交痛、非经期腹痛、月经紊乱四项指标中全部消失或改善为有效，仅有1～2项指标消失或2～3项指标改善为基本有效，无明显改善为无效。GnRH-a组治疗有效率明显高于未用药组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者疗效比较[n(%)]
2.3 两组术后复发情况比较
以临床症状、妇科检查、B超及CA125为根据，再次出现上述临床症状或B超监测有盆腔包块为复发。GnRH-a组术后12个月的复发率明显低于未用药组(P<0.05)。见表3。
表3 两组复发情况的比较[n(%)]
2.4 服药不良反应
用药患者中有4例出现潮热、阴道干燥、头痛、乏力等低雌激素症状，停药后症状消失。术后3个月内32例恢复正常月经，4个月内所有患者月经恢复正常。
3 讨论
随着微创技术的日趋成熟，腹腔镜广泛应用于妇产科临床，成为诊治子宫内膜异位症的主要方法，子宫内膜异位症具有增生、浸润、扩散等特性，中重度子宫内膜异位症镜下可见盆腔广泛粘连，病灶与周围组织器官界限不清。因此，手术难以进行分离和彻底清除病灶、对肉眼看不到的病灶无法切除，术后复发率较高，据报道术后5年复发率为20%～40%[2]。为了降低子宫内膜异位症的复发，众多学者进行了不懈努力，其中最多的就是手术加药物的综合治疗，有术前术后应用或单纯术后应用药物等方法[3]。GnRH-a是近年来用于治疗子宫内膜异位症一种有效药物, 它是人工合成的十肽类化合物，其作用与体内GnRH相同，能促进垂体LH和FSH释放，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，一般用药后第2个月开始出现暂时性闭经，从而使肉眼看不到的病灶发生坏死和吸收，使病灶萎缩，达到缩小病灶、防止和延缓复发的目的。
笔者在术前使用GnRH-a后联合腹腔镜保守性手术治疗子宫内膜异位症的结果显示：术前使用GnRH-a药物组较单纯腹腔镜手术相比，GnRH-a组治疗有效率为83.8%，明显高于未用药组(53.6%)，两组差异显著(P<0.05)，提示术前使用GnRH-a药物治疗子宫内膜异位症有效率得以提高，药物联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症可达到理想效果。经GnRH-a控制后行腹腔镜手术复发率为8.1%，明显低于未用药组(28.6%)，显示药物控制后腹腔镜手术，则子宫内膜内异症复发率明显降低，提示药物联合手术治疗可防止复发。与国内学者刘晓瑛等[4]报道腹腔镜术后加用GnRH-a的复发率仅达8%相近。经GnRH-a控制后行腹腔镜术手术时间短，术中出血少，与使用GnRH-a后，病灶萎缩、缩小，减轻了盆腔的粘连，且粘连比较容易分离有关，可能是由于GnRH-a可减少内膜异位灶周围的炎症反应，并可减少血管形成，能缩小内膜异位囊肿并使囊壁变薄，从而有利于腹腔镜下操作[5]。随访发现，药物治疗后手术时间的缩短，术中出血的减少，可使患者术后恢复快，减少并发症的发生，表明术前药物治疗的有效性。所有的患者用药后低雌激素症状如潮热、阴道干燥、头痛、乏力等症状轻，停药后症状消失，术后1～4个月月经复潮，表明了用药的安全性。
本组临床观察说明，子宫膜异位症患者的药物治疗联合手术 ......
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