噻托溴铵联合沙美特罗替卡松治疗慢性阻塞性肺疾病68例疗效观察
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[摘要] 目的：观察沙美特罗替卡松(舒利迭)联合噻托溴铵粉吸入剂(思力华)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗效果。方法：将68例临床诊断为COPD的患者随机分为两组。A组：35例，舒利迭(50/250 μg)吸入，每天2次，加用思力华，使用吸入装置(HandiHaler)吸入，每次1粒胶囊(18 μg)，每天1次。B组：33例，单纯舒利迭(50/250 μg) 吸入，每天2次，疗程3个月。观察两组患者治疗前后呼吸困难的评分、血气及肺功能情况。结果：治疗3个月后，所有患者呼吸困难均减轻，但A组呼吸困难下降值明显高于B组(P<0.001)；与B组比较，治疗后A组肺功能指标(FVC、FEV1及FEV1/FVC%)及血气指标(SaO2、PaO2)明显升高，而PaCO2则明显下降(P<0.01)。结论：长效抗胆碱药噻托溴铵与舒利迭联合应用可明显改善COPD患者的呼吸困难、血气和肺功能，优于单纯应用舒利迭，可使COPD得到良好的控制。
[关键词] 沙美特罗替卡松；噻托溴铵；慢性阻塞性肺疾病
[中图分类号] R563 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-068-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限以及气体陷闭为特征的进行性发展疾病，其致残率和病死率很高。改善COPD患者的肺功能，提高生活质量是治疗COPD的目的，噻托溴铵粉吸入剂(思力华)是一种长效、特异性的抗胆碱能药物，联合沙美特罗替卡松(舒利迭)应用于缓解期COPD的维持治疗及急性发作期的预防起到良好的疗效，笔者将治疗68例COPD患者的临床疗效报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组选择68例稳定期COPD患者，均为本院2006年8月～2008年6月就诊患者，诊断标准符合文献[1]，其中，男性54例，平均年龄(63.5±6.0)岁；女性14例，平均年龄(58.6±5.5)岁。随机分为两组，单日就诊35例为观察组(A组)，其中，男性26例，女性9例，平均年龄(62.2±4.5)岁；双日就诊33例为治疗组(B组)，其中，男性28例，女性5例，平均年龄(61.8±7.0)岁。两组年龄、性别、身高、病程、血气及肺功能差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：患有严重心、肝、肾、造血系统、神经系统疾病和青光眼者；前2周有全身感染者；对噻托溴铵、阿托品类药物过敏者等。
1.2药物
思力华(勃林格殷格翰公司)，噻托溴铵粉雾剂，每粒胶囊含噻托溴铵18 μg，舒利迭(葛兰素史克公司)，即50 μg沙美特罗和250 μg丙酸氟替卡松。
1.3治疗方法
A组：舒利迭(50/250 μg)吸入，每天2次，加用思力华，使用吸入装置(HandiHaler)吸入，每次1粒胶囊(18 μg)，每天1次，每日早8∶00～9∶00内吸入；B组：舒利迭(50/250 μg)吸入，每天2次；疗程为3个月。
1.4监测指标
①呼吸困难评分。0分：无呼吸困难或气促；1分：轻度呼吸困难，轻度体力劳动时感到呼吸困难和气促；2分：中度呼吸困难，一般活动时感到呼吸困难和气促；3分：重度呼吸困难，安静时感到呼吸困难。患者于疗程开始和结束时进行呼吸困难评分。②肺功能指标：患者于用药开始和结束时测定用力肺活量(FVC)，及1秒钟用力呼气容积(FEV1)和1秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)。③测定呼吸室内空气时动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。
1.5统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内和组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组呼吸困难评分比较
用药3个月后，A组呼吸困难评分的下降值(用药前-用药后)为(0.72±0.59)分，与B组的(0.36±0.67)分比较，差异有显著性(P<0.001)，A组呼吸困难下降值明显高于B组。
2.2 两组患者治疗前后血气及肺功能变化
治疗前两组患者血气及肺功能测定比较，差异无显著性(P>0.05)；治疗后，A组血气及肺功能指标明显优于B组(P<0.01)，见表1、2。
3 讨论
COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其肺功能呈进行性减退，常常严重影响患者的劳动能力和生活质量。其发病机制尚未完全阐明，目前普遍认为COPD是一种以气道、肺实质和肺血管慢性炎症为改变的呼吸系统疾病。吸入糖皮质激素可以抑制气道炎症反应， 阻止气道重塑[2]。支气管扩张剂的使用是治疗的另一重要措施，它可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，有助于减少气道阻力、降低呼吸功能、明显缓解临床症状。
支配气道平滑肌的神经主要有肾上腺素能和胆碱能神经。β2受体激动剂是主要作用于小气道的β2肾上腺素受体，常效β2受体兴奋剂(LABA)和吸入糖皮质激素(ICS)2种成分有相互协同作用：LABA可预激活糖皮质激素受体，增加ICS受体敏感性从而使ICS抗炎活性提高，Johnello等[3]的研究表明，长期激素吸入治疗对骨密度的影响几乎没有，因而强调激素雾化吸入治疗的意义非常明显。本研究结果表明，联合吸入舒利迭50/250 μg，每日2次，可明显改善患者的呼吸困难及肺功能，提高生活质量，显示良好的协同作用。然而，糖皮质激素治疗COPD远不如治疗支气管哮喘疗效显著，这可能与COPD气道炎症以中性粒细胞为主，而哮喘的气道炎症以嗜酸粒细胞为主有关。COPD患者对糖皮质激素治疗存在抵抗，而长期应用LABA易降低β2受体敏感性。抗胆碱能药物的作用机制在于抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱或阻断大中气道上分布的M受体，舒张支气管平滑肌，减少黏液的分泌，增加大气道口径，从而减少通气阻力，改善通气功能。目前认为，抗胆碱药可作为COPD的一线药物。噻托溴铵是一种新型长效抗胆碱类药物，能选择性作用于胆碱M1和M3受体，产生强大、持久的支气管扩张作用。该药从M1、M3受体解离的速度比从M2受体解离速度分别慢3.5和8.0倍，特别是从M3受体解离的时间达到34.7 h[4]，因此噻托溴铵在COPD患者中每天给药1次就可持续作用24 h，比目前临床广泛使用的抗胆碱药溴化异丙托品的疗效显著。本组资料显示，治疗3个月后A组呼吸困难下降值明显高于B组，治疗前A、B组比较血气及肺功能各项指标无显著性差异，治疗后，A组血气及肺功能各项指标明显优于B组；从本组研究结果可看出，A组改善症状、血气和肺功能优于单纯应用舒利迭组。说明已经从吸入糖皮质激素中获益的患者加用抗胆碱药能够使COPD得到更好的控制，从而维持COPD控制所吸入的糖皮质激素的用量，具有节省糖皮质激素的效应。
噻托溴铵通过吸入装置HandiHaler给药，HandiHaler使用方法较气雾剂装置易于掌握。Ddahlr等[5]报道：所有初次使用吸入装置的患者，42%能正确使用HandiHaler，而仅有11%能正确使用气雾剂装置(P<0.01)。本组参加试验的患者在使用HandiHaler试用装置后皆能很快掌握使用方法 ......
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