手术治疗结直肠癌致老年急性肠梗阻67例临床分析
[摘要] 目的：探讨老年人结直肠癌致急性肠梗阻的临床特点、发病机制、治疗方法。方法：回顾性分析67例老年结直肠癌致急性肠梗阻手术病例。结果：67例患者均能康复出院，其中1例发生吻合口瘘，经保守治疗后痊愈出院，无死亡病例。结论：老年人肠梗阻应引起足够重视，严格掌握手术适应证，做好充分术前准备，因人而异选择合理的术式，加强围术期处理，是保证手术成功的关键。
[关键词] 结直肠癌；老年人肠梗阻；手术治疗
[中图分类号] R735.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)06(b)-154-02
Surgery effect analysis of 67 cases elderly patients with acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer
, http://www.100md.com
HUANG Junxiao,LI Yuhong
(Department of General Surgery, People's Hospital of Wuchuan, Guangdong Province, Wuchuan524500, China)
[Abstract] Objective: To explore the clinical features, pathogenesis, methods of elderly acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer.Mothods: Retrospective analyzed the 67 cases of elderly colorectal cancer patients with acute intestinal obstruction. Results: All patients were discharged, except one of them occurred in anastomotic. After conservative rehabilitation, he was discharged. There was no death. Conclusion: Intestinal obstruction of aged should be taken sufficient attention. To judge surgical indications strictly, make full preoperative preparation, choose a reasonable procedure person to person, strengthen the perioperative management are keys to successful operation.
, 百拇医药
[Key words]Colorectal cancer; Acute intestinal obstruction of aged; Surgical treatment
大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其在经济发展较快的城市和地区。据上海市统计，1990年大肠癌的发病率已由原来恶性肿瘤的第四位上升为次于肺和胃癌之后的第三位。2002年以后已超越胃癌跃居第二位，仅次于肺癌[1]。而大肠癌中直肠癌的发病率保持不变，增加较多的为结肠癌(colon cancer)，而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，从而明显改变了我国长期以来大肠癌中以直肠癌为主的格局。值得注意的是，在结肠癌中右侧结肠癌的比例亦呈明显增长之势。这种发病趋势与西方经济发达国家中结直肠癌的发病情况趋向一致。因此，如何预防其发生以降低其发病率和早期发现并采取积极有效的治疗措施以降低其死亡率已成为广大医务工作者的共同任务和目标。癌肿好发于直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠，降结肠和横结肠。目前，直肠和乙状结肠共占大肠癌的60%以上。两性发病率相仿，中位发病年龄在45～50岁，但我国发病年龄比西方国家平均提早10年左右，30岁以下的青年人占11%～15%，40岁以下则占40%左右。老年人急性梗阻虽有“病、吐、胀、秘”等临床表现，但一般不典型，就诊较迟，影响早期诊断和处理。因老年人对疼痛反应差，腹肌薄弱或皮下脂肪积聚，又易与消化不良、便秘相混淆，故应详细询问病史，常规X线腹部检查、腹部B超检查及螺旋CT、肠镜检查，常规直肠指检。尽管如此，相当一部分老年人肠梗阻就诊时大肠癌病变已进入中晚期。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1一般资料
我院1990～2007年共收住各类肠梗阻1 027例，其中老年性癌性肠梗阻67例(6.5%)，男35例，女32例，年龄60～92岁(平均68.5岁)，发病至就诊时间6 h～6 d。本组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻的临床表现，立卧位腹平片或腹透可见多个阶梯状液体及扩大的肠袢，提示机械性低位肠梗阻，全组患者经手术后病理证实，右半结肠癌21例，左半结肠癌40例，直肠癌6例，其中，升结肠9例，横结肠癌7例，结肠肝曲5例，结肠脾曲10例，隆结肠12例，乙状结肠18例。术前纤维肠镜检查发现肠腔内肿瘤13例，螺旋CT提示结肠内占位病变15例。本组并存病：慢支肺气肿30例，冠心病12例，高血压10例，糖尿病5例。
1.2治疗方法
本组患者入院后经常规各项检查。术前给予禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质和酸碱平衡失调，应用敏感抗生素预防感染等治疗措施，梗阻不缓解或者加重者急诊手术探查。右半结肠癌21例，均行Ⅰ期切除吻合术。左半结肠癌46例，经Ⅰ期吻合28例，Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、关闭远端结肠备Ⅱ期手术吻合10例，肿瘤无法切除经结肠造瘘8例。直肠癌6例，经Ⅰ期切除吻合术2例，经Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、备Ⅱ期吻合4例。术中常规减压，用大量生理盐水行结肠灌洗，并给予有效抗生素，胃肠减压、肠外营养支持治疗。
, 百拇医药
2 结果
Ⅰ期切除吻合术59例，仅1例出现吻合口瘘，经充分引流后瘘口闭合，痊愈出院。Ⅰ期切除肿瘤、近端结肠造瘘、关闭远端结肠或直肠备Ⅱ期吻合术14例，术后恢复良好，其中，2例1个月后回院做Ⅱ期吻合术，7例放弃再次手术治疗。术后切口感染6例，早期肠粘连2例，经保守治疗痊愈出院。
3 讨论
3.1老年人肠梗阻的病因分析
结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的倍增时间平均为620 d，表示在产生临床症状前肿瘤已经历了长时间的生长和发展。早期可无症状或因其早期症状缺乏特异性而不引起患者和医师的注意和重视，故致发现时常已非早期；后期症状又视其发病部位、病变范围、类型以及有无并发症而异。老年人肠梗阻的病因是癌性肠梗阻占首位，以结直肠癌为主，其中左半结肠癌占大多数。主要原因为左半结肠肠管较窄，且左半结肠癌以浸润型、肿块型多见，故易引起肠梗阻。此外，腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移，压迫或浸润肠管亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因[2-3]。
, 百拇医药
3.2老年因肿瘤引起急性肠梗阻发病率高
老年人首次就诊，大多到乡医或个体医生处诊治，病程较长，腹痛较轻，间有肛门少量排气或排便，不完全性肠梗阻症状易与老年人消化不良或便秘相混淆。患者到医院就诊时，多为完全性肠梗阻，属闭袢性，原发癌灶多属晚期。此类患者常需急诊手术。但自身条件较差，术后并发症较高。易发生术后水电解质紊乱、肾功能衰竭、切口感染、切口裂开、术后肠麻痹与肺部感染等并发症，死亡率高[4-5]。
3.3老年人梗阻的手术时机
手术是解除梗阻的唯一治疗方法，手术方式需根据病变部位和病情而定。若无局部广泛转移或远处扩散时，在全身条件允许的前提下，应尽量施行较为彻底的根治性的手术，不可轻易放弃根治机会。手术时机的选择十分重要，但要因人而异，具体情况具体分析。须手术者，应果断手术，不要延误。保守治疗主张不超过72 h，若病情不见好转甚至加重者，应终止保守治疗而转手术。应防止老年人多脏器的复杂变化，加强围术期护理，以提高疗效[6]。近年来随着术中结肠灌洗技术的改进，新一代抗生素及胃肠外营养支持治疗的应用，左半结肠及直肠癌并肠梗阻经Ⅰ期吻合的观点已得到大多数学者的认同[7]。术前肠道准备、术中结肠灌洗可清除结肠粪便，减少肠道细菌，改善肠壁血循环[8]，为手术成功提供有利条件。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京：北京大学医学出版社，2007:487-493.
[2]许晋彦,李伟.手术治疗57例老年结肠癌并肠梗阻的临床研究[J].中国现代医生,2007,45(21):14.
[3]官禹.急性肠梗阻98例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(6):73.
[4]马树君,刘君科.左半结肠癌并发急性肠梗阻术中灌洗Ⅰ期切除吻合体会[J].中国现代医生,2007,45(22):124.
[5]张肇超.老年人粘连性肠梗阻的手术治疗[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):49.
[6]王振军,马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):455-456.
[7]汪建平,康远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附225例,临床分析)[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.
[8]魏荣辉,刘忠荣,彭文,等.老年结直肠癌急性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国老年学杂志,2008,28(9):901-902.
(收稿日期：2009-02-04), http://www.100md.com(黄俊晓 李宇鸿)
[关键词] 结直肠癌；老年人肠梗阻；手术治疗
[中图分类号] R735.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)06(b)-154-02
Surgery effect analysis of 67 cases elderly patients with acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer
, http://www.100md.com
HUANG Junxiao,LI Yuhong
(Department of General Surgery, People's Hospital of Wuchuan, Guangdong Province, Wuchuan524500, China)
[Abstract] Objective: To explore the clinical features, pathogenesis, methods of elderly acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer.Mothods: Retrospective analyzed the 67 cases of elderly colorectal cancer patients with acute intestinal obstruction. Results: All patients were discharged, except one of them occurred in anastomotic. After conservative rehabilitation, he was discharged. There was no death. Conclusion: Intestinal obstruction of aged should be taken sufficient attention. To judge surgical indications strictly, make full preoperative preparation, choose a reasonable procedure person to person, strengthen the perioperative management are keys to successful operation.
, 百拇医药
[Key words]Colorectal cancer; Acute intestinal obstruction of aged; Surgical treatment
大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其在经济发展较快的城市和地区。据上海市统计，1990年大肠癌的发病率已由原来恶性肿瘤的第四位上升为次于肺和胃癌之后的第三位。2002年以后已超越胃癌跃居第二位，仅次于肺癌[1]。而大肠癌中直肠癌的发病率保持不变，增加较多的为结肠癌(colon cancer)，而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，从而明显改变了我国长期以来大肠癌中以直肠癌为主的格局。值得注意的是，在结肠癌中右侧结肠癌的比例亦呈明显增长之势。这种发病趋势与西方经济发达国家中结直肠癌的发病情况趋向一致。因此，如何预防其发生以降低其发病率和早期发现并采取积极有效的治疗措施以降低其死亡率已成为广大医务工作者的共同任务和目标。癌肿好发于直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠，降结肠和横结肠。目前，直肠和乙状结肠共占大肠癌的60%以上。两性发病率相仿，中位发病年龄在45～50岁，但我国发病年龄比西方国家平均提早10年左右，30岁以下的青年人占11%～15%，40岁以下则占40%左右。老年人急性梗阻虽有“病、吐、胀、秘”等临床表现，但一般不典型，就诊较迟，影响早期诊断和处理。因老年人对疼痛反应差，腹肌薄弱或皮下脂肪积聚，又易与消化不良、便秘相混淆，故应详细询问病史，常规X线腹部检查、腹部B超检查及螺旋CT、肠镜检查，常规直肠指检。尽管如此，相当一部分老年人肠梗阻就诊时大肠癌病变已进入中晚期。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1一般资料
我院1990～2007年共收住各类肠梗阻1 027例，其中老年性癌性肠梗阻67例(6.5%)，男35例，女32例，年龄60～92岁(平均68.5岁)，发病至就诊时间6 h～6 d。本组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻的临床表现，立卧位腹平片或腹透可见多个阶梯状液体及扩大的肠袢，提示机械性低位肠梗阻，全组患者经手术后病理证实，右半结肠癌21例，左半结肠癌40例，直肠癌6例，其中，升结肠9例，横结肠癌7例，结肠肝曲5例，结肠脾曲10例，隆结肠12例，乙状结肠18例。术前纤维肠镜检查发现肠腔内肿瘤13例，螺旋CT提示结肠内占位病变15例。本组并存病：慢支肺气肿30例，冠心病12例，高血压10例，糖尿病5例。
1.2治疗方法
本组患者入院后经常规各项检查。术前给予禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质和酸碱平衡失调，应用敏感抗生素预防感染等治疗措施，梗阻不缓解或者加重者急诊手术探查。右半结肠癌21例，均行Ⅰ期切除吻合术。左半结肠癌46例，经Ⅰ期吻合28例，Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、关闭远端结肠备Ⅱ期手术吻合10例，肿瘤无法切除经结肠造瘘8例。直肠癌6例，经Ⅰ期切除吻合术2例，经Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、备Ⅱ期吻合4例。术中常规减压，用大量生理盐水行结肠灌洗，并给予有效抗生素，胃肠减压、肠外营养支持治疗。
, 百拇医药
2 结果
Ⅰ期切除吻合术59例，仅1例出现吻合口瘘，经充分引流后瘘口闭合，痊愈出院。Ⅰ期切除肿瘤、近端结肠造瘘、关闭远端结肠或直肠备Ⅱ期吻合术14例，术后恢复良好，其中，2例1个月后回院做Ⅱ期吻合术，7例放弃再次手术治疗。术后切口感染6例，早期肠粘连2例，经保守治疗痊愈出院。
3 讨论
3.1老年人肠梗阻的病因分析
结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的倍增时间平均为620 d，表示在产生临床症状前肿瘤已经历了长时间的生长和发展。早期可无症状或因其早期症状缺乏特异性而不引起患者和医师的注意和重视，故致发现时常已非早期；后期症状又视其发病部位、病变范围、类型以及有无并发症而异。老年人肠梗阻的病因是癌性肠梗阻占首位，以结直肠癌为主，其中左半结肠癌占大多数。主要原因为左半结肠肠管较窄，且左半结肠癌以浸润型、肿块型多见，故易引起肠梗阻。此外，腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移，压迫或浸润肠管亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因[2-3]。
, 百拇医药
3.2老年因肿瘤引起急性肠梗阻发病率高
老年人首次就诊，大多到乡医或个体医生处诊治，病程较长，腹痛较轻，间有肛门少量排气或排便，不完全性肠梗阻症状易与老年人消化不良或便秘相混淆。患者到医院就诊时，多为完全性肠梗阻，属闭袢性，原发癌灶多属晚期。此类患者常需急诊手术。但自身条件较差，术后并发症较高。易发生术后水电解质紊乱、肾功能衰竭、切口感染、切口裂开、术后肠麻痹与肺部感染等并发症，死亡率高[4-5]。
3.3老年人梗阻的手术时机
手术是解除梗阻的唯一治疗方法，手术方式需根据病变部位和病情而定。若无局部广泛转移或远处扩散时，在全身条件允许的前提下，应尽量施行较为彻底的根治性的手术，不可轻易放弃根治机会。手术时机的选择十分重要，但要因人而异，具体情况具体分析。须手术者，应果断手术，不要延误。保守治疗主张不超过72 h，若病情不见好转甚至加重者，应终止保守治疗而转手术。应防止老年人多脏器的复杂变化，加强围术期护理，以提高疗效[6]。近年来随着术中结肠灌洗技术的改进，新一代抗生素及胃肠外营养支持治疗的应用，左半结肠及直肠癌并肠梗阻经Ⅰ期吻合的观点已得到大多数学者的认同[7]。术前肠道准备、术中结肠灌洗可清除结肠粪便，减少肠道细菌，改善肠壁血循环[8]，为手术成功提供有利条件。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京：北京大学医学出版社，2007:487-493.
[2]许晋彦,李伟.手术治疗57例老年结肠癌并肠梗阻的临床研究[J].中国现代医生,2007,45(21):14.
[3]官禹.急性肠梗阻98例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(6):73.
[4]马树君,刘君科.左半结肠癌并发急性肠梗阻术中灌洗Ⅰ期切除吻合体会[J].中国现代医生,2007,45(22):124.
[5]张肇超.老年人粘连性肠梗阻的手术治疗[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):49.
[6]王振军,马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):455-456.
[7]汪建平,康远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附225例,临床分析)[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.
[8]魏荣辉,刘忠荣,彭文,等.老年结直肠癌急性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国老年学杂志,2008,28(9):901-902.
(收稿日期：2009-02-04), http://www.100md.com(黄俊晓 李宇鸿)