有创机械通气治疗COPD并急性呼吸衰竭30例临床分析
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[摘要] 目的：探讨有创机械通气对COPD并急性呼吸衰竭治疗的临床疗效。方法：对30例符合诊断标准的患者应用有创通气，模式为：无自主呼吸或呼吸微弱的患者使用AV+AC模式，病情缓解后可过渡到SMV+PSV。脱机后观察通气前后血pH值、PaCO2、PaO2的变化情况。结果：30例患者中3例因严重的肺部感染合并MODS抢救无效死亡，其余27例经有创机械通气治疗后，分别于上机4～62 d 后成功脱机。血气分析明显改善，pH值上升，PaO2明显升高、PaCO2明显降低，与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论：有创机械通气对COPD合并呼吸衰竭在治疗上起到了积极的作用，但必须同时兼顾强心利尿、纠正酸碱平衡、抗感染、营养支持及患者依从性等多方面要素。
[关键词] COPD；呼吸衰竭；有创机械通气
[中图分类号] R563.8[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)06(b)-028-02
有创机械通气是指应用有创的方法通过呼吸机进行人工呼吸的方法。临床应用的主要目的在于改善氧合功能和通气状况，纠正低氧血症及高碳酸血症，从而减轻患者呼吸耗能，达到对呼吸和循环系统的支持。目前，COPD合并急性呼吸衰竭的患者首先考虑双水平气道正压的无创通气，当治疗无效后有创通气则占重要地位。我院于2006年1月～2008年6月对30例COPD合并急性呼吸衰竭患者使用有创通气，取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例患者为我院ICU住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[1]。其中，男18例，女12例，年龄68～86岁，平均78.5岁，病程15～35年。30例患者中18例在应用无创通气1～3 d后，血气分析无明显改善，转用有创机械通气，12例直接应用有创机械通气。经口气管插管14例，经鼻气管插管7例，气管切口9例。所有患者均无张力性气胸、肺大疱等有创机械通气的禁忌证。
1.2 上机指征
目前该通气应用尚无明确规定的应用指征，更多地依赖于临床征象的观察及相关指标的综合分析。①pH<7.20，且无创或一般治疗PaCO2进行性上升，或难以纠正的低氧血症[充分氧疗PaO2<45 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)]；②严重的意识障碍，昏睡或GCS<8分；③呼吸或心跳停止；④ 呼吸抑制(RR<8次/min)或严重呼吸困难(RR>40次/min)；⑤休克或多脏器功能障碍综合征(MODS)。
1.3 通气模式
无自主呼吸或呼吸微弱的患者使用AV+AC模式，病情缓解后可过渡到SMV+PSV。
1.4 观察指标
观察有创机械通气前、通气后血pH值、PaCO2、PaO2的变化情况。
1.5 统计学处理
检测数据以均数±标准差表示，统计学分析采用配对t检验。
2 结果
30例患者中3例因严重的肺部感染合并MODS抢救无效死亡，其余27例经有创机械通气治疗后，分别于上机4～62 d后成功脱机。血气分析明显改善，pH值上升，PaO2明显升高、PaCO2明显降低，与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.01)，详见表1。
表1 治疗前后患者pH值、PaCO2、PaO2的比较(x±s，mm Hg)
与治疗前相比，*P<0.01
3 讨论
COPD合并呼吸衰竭是呼吸内科危重病之一，而呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是两个最主要的原因[2]。在急性加重期，需要通过各种方法来减轻呼吸道阻塞，改善膈肌功能，进而改善通气，促进氧合和CO2排出。
自1989年Meduri等报导无创正压通气(NIPPV)治疗呼吸衰竭后，引起极大关注[3]。近十余年来通过对无创机械通气技术的多中心临床研究，确认了无创通气(NIV)的临床应用价值。但无创通气只能施行辅助通气功能，不能完全代替自主呼吸，并且存在痰液引流不畅、胃肠胀气、面部损伤等不足，所以应当指出的是，在提倡应用无创通气的同时也应避免过于勉强地以无创通气来代替有创通气的倾向。虽然两种通气方式之间并无绝对的界限，但对于那些已失去自主呼吸功能、意识障碍、气道分泌物多又引流不畅或肺顺应性过低的患者应尽快进行有创通气治疗。大量临床研究资料表明，抢救合并呼吸衰竭的危重患者时，应用经鼻、经口气管插管或气管切开来建立人工气道，三者均已被证实为行之有效的机械通气连接方法[4]。但是，在运用有创呼吸机治疗时须无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生。有文献报道用呼吸机14 d以上肺炎发生率为33%～46%[5]，肺炎是导致患者死亡的一个重要因素。尽量避免长期使用呼吸机及注意呼吸机的无菌操作、合理有效的吸痰是保持呼吸道通畅减少并发肺部感染发生并提高治愈率的重要措施。
由于人工气道的建立，患者不能正常进食，并且疾病在不断地消耗，若营养供给不足则机体极易会出现负氮平衡，进一步加重呼吸肌无力。因此在治疗的同时加强营养支持的治疗，可有效的增强机体抵抗力。尤其对于机体免疫力下降，极易并发感染的老年来说，营养支持尤为重要，慢性呼吸衰竭的患者提倡高脂肪、高蛋白、低碳水化合物饮食，以确保患者进行呼吸机通气治疗时的营养要求[6]。合理而有效的营养支持，可降低感染的发生率，提高机械通气患者脱机的成功率。
合理把握脱机时机也非常重要，过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖。脱机时不能只依据血气分析指标，应将患者的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。
综上所述，有创机械通气对于COPD合并呼吸衰竭在治疗起到了积极的作用，值得强调的是，若要使治疗获得满意疗效，必须同时兼顾强心利尿、纠正酸碱平衡、抗感染、营养支持及患者依从性等多方面要素。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸疾病学分会.慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案)[J] ......
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