机械通气抢救重症急性左心衰的临床观察
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[摘要] 目的：探讨机械通气抢救重症急性左心衰的临床疗效。方法：对28例重度急性左心衰患者机械通气治疗前后的生命体征及血气分析结果进行临床比较分析。结果：28例重度急性左心衰患者经机械通气治疗后低氧症状较治疗前明显好转，生命体征及血气分析指标也有明显改善(P<0.05)。结论：紧急气管插管、机械通气能及时有效地缓解急性左心衰竭所致低氧血症和高碳酸血症，是抢救重症急性左心衰发作的有效措施。
[关键词] 机械通气；急性左心衰；重症
[中图分类号] R541.6[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)06(b)-041-02
重症急性左心衰由于起病急、病情重，病死率高。国外学者20世纪70年代初即开展了早期机械通气抢救重症急性左心衰的临床研究，认为机械通气能快速纠正低氧血症、酸中毒，并减轻呼吸功耗、减少肾上腺反馈刺激而最终减轻心肌缺血，提高存活率。2004年3月～2008年10月，我院内科探讨采用机械通气治疗重症急性左心衰28例，取得了良好的临床效果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
重症急性左心衰28例，其中，男18例，女10例，年龄(60±12)岁。急性心肌梗死8例，冠心病左心衰4例，充血性心力衰竭2例，高血压心脏病2例，尿毒症2例，风湿性心脏病1例，甲状腺功能亢进性心脏病1例，淹溺7例，中毒性急性左心衰3例。所有病例均符合诊断标准[1]。临床表现：28例患者均呈昏迷或浅昏迷，主要表现有发绀、极度呼吸困难、大量粉红色泡沫痰、双肺布满中小水泡音，RR<10次/min 17例，RR >40次/min 11例，19例PaO2<40 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，9例PaCO2>60 mm Hg。
1.2 方法
常规抗心衰治疗，包括高浓度吸氧(5～10) L/min、镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等，毒鼠强中毒者给予洗胃、抗惊厥治疗。30 min后症状仍未缓解，立即给予建立人工气道，其中，经口气管插管22例，经鼻气管插管6例，严重烦躁者给予静脉推注咪唑安定或者丙泊酚充分镇静；后予美国Bird8400型人工机械通气，机械通气设置：首先间歇指令控制通气(SIMV)加吸呼末正压(PEEP)或者PSV加PEEP方式给予通气治疗，潮气量一般选用5～8 ml/kg，PEEP：4～10 cm H2O，保持气道压在20 cm H2O以下，呼吸频率14～20次/min，吸呼之比(IE)为1∶1.5～2.0，吸氧浓度40%～60%(个别情况短期使用60%～100%)；监测指标：上机后根据患者病情变化及血气分析，随时调整呼吸机参数并定期监测：①临床表现，包括神志、呼吸频率、血压、肺部啰音、发绀变化等；②心电指标：监测心率、心律、血压、无创血氧饱和度(SaO2)、动脉血气分析。撤机及拔管：当患者原发病及并发症得到控制，临床症状明显好转，肺部啰音明显减少，呼吸频率12～20次/min，血气分析基本在正常范围，可间断停用呼吸机，观察病情无反复后撤离呼吸机，改经气管插管处吸氧，继续观察，等病情稳定，血气正常，呼吸道分泌物不多时拔除气管插管，拔管时应先吸尽气管及口腔内痰液。
1.3统计学方法
计量数据以(x±s)表示，上机前后各指标间比较采用t检验。
2 结果
经上述积极措施抢救后，28例患者中，22例患者在机械通气后2 h后肺部啰音明显减少，动脉血pH、PaO2、PaCO2和SaO2值以及生命体征均发生显著意义的变化，见表1。有6例因原发病加重抢救无效死亡，病死率为21.4%。
3讨论
重症急性左心衰是内科临床急症之一，起病急，发展快，常可危及生命，既往临床采用氧疗、强心、利尿、扩张血管等办法，效果常不理想，容易导致严重低氧血症，最终引起呼吸、循环衰竭，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率很高。因此迅速有效地纠正严重低氧是抢救重症急性左心衰的关键，如果待病情恶化时再匆忙行气管插管机械通气，不但延误抢救时机，也大大增加了病死率，因此早期建立人工气道，提供呼吸支持可能是抢救严重低氧的最为有效的方法之一[2-3]。尽管国内相关研究较少，但有国外学者早在20世纪70年代初期就有对早期机械通气抢救重症急性左心衰展开研究，Johnson等[4]认为机械通气因能快速纠正低氧血症、酸中毒并减轻呼吸功耗，减少肾上腺的反馈刺激而最终减轻心肌缺血，提高存活率。Pinsky等[5]则认为气道内正压通气能通过改变左心负荷条件而改善充血性心力衰竭。而Fedullo[6]在20世纪80年代又对该问题做了更为详尽的研究，认为机械通气能降低病死率。且机械通气后其病死率高低又与患者的收缩压、有无前壁心肌梗死、有无使用钙通道阻滞剂及既往有无发生心原性肺水肿有关。
尽管如此，仍有学者对其治疗效果尚存疑虑，因为理论上提出某些机械通气方法可能增加心脏负荷，使心排血量减少和血压下降。Methta等[7]研究认为呼吸道正压通气可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积。Rusterholtz等[8]研究结果亦认为胸内压升高心输出量下降，血压下降会加重梗死，有潜在的危险性。这些因素限制了临床医师在抢救重症急性左心衰时对呼吸机的应用。近年来，这种观点正逐渐发生改变，随着对左心衰病理生理的深入了解以及对机械通气血流动力学的深入研究，机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实。
本研究28例重症急性左心衰患者经常规抗心衰治疗无效时，均行紧急气管插管，及时应用了人工机械通气，并根据患者基础疾病及临床状况选用适当的呼吸机模式及参数，发现机械通气前后患者临床症状及血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2都明显改善，通气前后各参数比较差异均有显著性(均P<0.05)，机械通气能迅速纠正患者的严重低氧血症和酸中毒。本结果说明人工机械通气可能是抢救重症急性左心衰患者有效的方法之一，其机制可能如下[9-10]：①机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量，缓解肾上腺素能刺激，从而有利于左心衰竭的好转；②机械通气可使患者气道压力和胸腔压力增加，静脉回心血量减少，左心室前负荷降低，左心室充盈压得到适当调整，改善左心室功能，缓解肺淤血，有利于改善肺通气血流比值；③PEEP可以使功能残气量增加，防止肺泡和小气道萎陷，改善通气血流比值，提高PaO2。
综上所述，对于重症急性左心衰患者，有必要早期进行机械通气治疗，迅速改善氧输送及氧利用障碍，纠正低氧，降低病死率，是抢救重症急性左心衰的有效措施。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:175-176.
[2]秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略[J].中国危重病急救医学,2004,16(11):641-642.
[3]展春,秦英智,张纳新,等.急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响[J].中国危重病急救医学,2006,18(6):350-354.
[4]Johnson RA, Haber E, Austen WG ......
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