肝癌行选择性肝动脉栓塞化疗术的配合与护理
[摘要] 目的：探讨肝癌经肝动脉化疗栓塞介入治疗中实施全面护理的价值。方法：回顾性分析32例肝癌患者介入治疗资料及术前准备、术中配合、术后护理的全过程，并作出总结。结果：32例患者介入治疗效果满意，并发症大多是可逆的。结论：实施中晚期肝癌动脉化疗术前、术中、术后的全面护理，可消除患者的紧张心理，使治疗顺利进行，术后恢复快，是综合治疗不可缺少的重要环节。
[关键词] 肝癌；肝动脉栓塞化疗；并发症；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)06(b)-086-02
肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率、死亡率均急剧上升，居各种恶性肿瘤前列[1]。一旦发现时大多处于中晚期，错过了手术时机。应用肝动脉灌注化疗和栓塞治疗已成为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法[2]。由于介入治疗药物剂量大，治疗后也会出现各种反应和并发症，因此，护理显得特别重要。我院2005年10月～2008年11月对32例中、晚期肝癌患者采取了此疗法，取得了较好的疗效，现将体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共32例，男19例，女13例。年龄最大75岁，最小32岁，平均52岁。原发性肝癌23例，转移性肝癌9例。临床症状：上腹部不适、疼痛、乏力、消瘦22例，腹部包块4例，黄疸3例，腹腔积液2例，肝功能不同程度异常1例。所有病例经CT、MRI典型影像表现及血清肿瘤标志物(AFP、CEA等)检测证实，肿瘤最大直径<5.5 cm。
1.2 方法
用改良Seldinger法先做肠系膜上动脉间接门脉造影，再做肝癌供血选择的超选择性插管。经股动脉穿刺，导管插入肝固有动脉或肿瘤供血动脉，灌入药物5-氟尿嘧啶1.0 g,顺铂60 mg，丝裂霉素10 mg或吡柔比星60 mg加入10～20 ml超液化碘油，最后用明胶海绵颗粒栓塞肝动脉。
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1.3 预后情况
肝脏回缩，肿瘤缩小，1、2、3年生存率分别为78%、45%、24.3%。患者的一般情况得到改善：治疗后患者面色好转，食欲增加，体重增加，疼痛减轻或消失，60%原发性肝癌患者甲胎蛋白值降低，20%的患者甲胎蛋白值恢复正常。
2 护理措施
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理肝癌患者对生命的期望都很大，存在不同程度的恐惧和焦虑，同时患者对手术方式及治疗效果不了解，容易产生紧张、恐惧和忧虑心理，保证良好、稳定的心理状态可提高机体的耐受力。因此，手术前应正确、全面地对患者的心理状况进行评估，准确发现患者的心理问题，及时进行心理疏导，向患者及家属说明介入治疗的目的，讲清此疗法的优点，介绍主要操作步骤、可能出现的不良反应及术中、术后注意事项，也可通过其他已经接受治疗的患者现身说法，帮助患者树立治疗信心，稳定情绪，以尽可能好的身心状态迎接手术[3]。
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2.1.2 治疗前检查常规检测肝功能、肾功能、血常规、AFP、凝血功能、胸片、心电图等，如有异常则先行纠正。经B超、CT明确病变范围。
2.1.3 其他①指导患者进清淡、易消化、营养丰富的半流质食物，以防止术后大便秘结。术前6 h禁食，4 h禁水。②术前做碘过敏试验及凝血时间检查，以防止造影剂过敏及插管切口处出血。③穿刺术野的皮肤准备：术前1 d沐浴，备双侧腹股沟、会阴部皮肤。④注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，以便术中、术后对照。
2.2 术中护理
2.2.1 台下配合核对患者床号、姓名、碘过敏试验结果等，协助患者取低枕仰卧位，戴一次性无菌帽，暴露穿刺部位，连接心电监护，常规给予恩丹西酮8 mg静脉推注，以减轻抗癌药对胃肠道的刺激。静注地塞米松10 mg，防止患者对造影剂的过敏反应。保持静脉通道通畅，保证术中发生异常时能及时快速用药。患者准备完毕，协助医师穿手术衣，戴无菌手套，配合医师为患者消毒皮肤、铺无菌单、股动脉穿刺、造影、动脉内灌注抗癌药物和栓塞血管。
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2.2.2 台上配合严格无菌操作，打开无菌敷料包，铺好无菌治疗台，将所需用物按手术程序先后放于无菌台上，将1 000 ml生理盐水倒入冲洗导管容器内，待医师最后一次冲洗时，将12 500 U肝素注入冲洗容器中，用盐水稀释后再次冲洗，目的是防止动脉插管后血栓形成[4]。根据所需药物先后注入小药杯内，经造影定位后再溶解需灌注的抗癌药并抽取注入小药杯。
2.2.3 术中观察术中应密切观察患者心电监护屏上的呼吸、心率、血压曲线变化，注意患者有无恶心、呕吐及过敏征兆，及时发现，及早处理。
2.2.4 拔管包扎治疗结束后拔出导管，术者压迫穿刺动脉点15～20 min，同时护士应监测心率、血压、同侧足背动脉搏动情况，警惕迷走神经反射发生[5-8]。压迫后用无菌纱布覆盖穿刺点，再用9～12 cm宽弹力胶布做“X”形压迫粘贴，最后用纱布绷带绕同侧大腿根部与腰部做“8”字形包扎。
3 术后护理
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3.1 栓塞综合征的护理
术后由于肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝功能异常等改变，应做好相应护理：①术后禁食2～3 d，逐渐过渡到流质饮食，并少量多餐，以减轻恶心、呕吐。②术后穿刺部位用盐袋加压6 h，绝对卧床24 h，24 h内穿刺侧下肢制动，防止穿刺部位出血和血肿形成。注意观察足背动脉搏动情况及下肢的温度、颜色变化，以免发生动脉插管所致的栓塞。③密切观察病情变化，多数患者于术后4～8 h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。高热患者应采取降温措施，避免机体大量消耗。④注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发生异常及时配合医师处理。
3.2 疼痛的护理
大多因碘化油栓塞反应、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死而致局限性腹膜炎，疼痛影响睡眠和饮食，应及时观察并按医嘱给予镇静止痛药，安慰患者，多与其交流，分散其注意力，一般经过对症治疗，疼痛多在3～5 d后缓解或消失。
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3.3 肝、肾功能损害的护理
栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度的升高、凝血酶原时间延长、胆碱酯酶下降等，对此采用保肝药静滴5～7 d后，患者肝功能恢复正常。除对肝功能损害外，大量化疗药物的毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出导致肾功能受损。术后应给予水化渗疗，鼓励患者多饮水，每天3 000 ml以上，促进毒物排泄，同时观察24 h尿量及尿色，以利于及时处理。
4 讨论
肝动脉介入栓塞治疗是治疗肝癌的最佳非手术治疗方式，应用此法不仅可使肿瘤缩小，症状改善，更主要的是能提高患者的生活质量和生存率。此疗法需由护士密切配合医师完成，因此护士应具有高度的责任心和熟练的护理操作技能。在护理中要严密观察病情变化，防止并发症的发生，使化疗药物在体内的毒性反应降低到最低程度。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]刘永锋,李桂臣.要合理应用和正确评价肝癌的非手术治疗方法[J].中国实用外科杂志,2004,24(18):449.
[2]纪春详,予金明.肿瘤学[M].北京:科学出版社,2004:233-237.
[3]钟秋影,陈碧英,吴细群.CT导向下射频消融治疗原发性肝癌的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):59-60.
[4]潘秀芳,张彩霞,尚美灵.原发肝癌实施介入治疗的整体护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(12):920-921.
[5]孙红彦.动脉插管介入疗法的护理[J].内蒙古医学杂志,1997,29:24.
[6]王呼萍,徐美桃,朱便茹.心脏介入治疗术中的护理配合[J].内蒙古医学杂志,2006,38(5):157.
[7]王成英,路常昊.13例原发性肝癌介入治疗的护理体会[J].中国现代医生,2008,46(29):124,126.
[8]王瑞芳.肝癌患者介入治疗护理体会[J].中国现代医生,2008,46(25):125,147.
(收稿日期：2008-12-24), 百拇医药(汪素红)
[关键词] 肝癌；肝动脉栓塞化疗；并发症；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)06(b)-086-02
肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率、死亡率均急剧上升，居各种恶性肿瘤前列[1]。一旦发现时大多处于中晚期，错过了手术时机。应用肝动脉灌注化疗和栓塞治疗已成为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法[2]。由于介入治疗药物剂量大，治疗后也会出现各种反应和并发症，因此，护理显得特别重要。我院2005年10月～2008年11月对32例中、晚期肝癌患者采取了此疗法，取得了较好的疗效，现将体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共32例，男19例，女13例。年龄最大75岁，最小32岁，平均52岁。原发性肝癌23例，转移性肝癌9例。临床症状：上腹部不适、疼痛、乏力、消瘦22例，腹部包块4例，黄疸3例，腹腔积液2例，肝功能不同程度异常1例。所有病例经CT、MRI典型影像表现及血清肿瘤标志物(AFP、CEA等)检测证实，肿瘤最大直径<5.5 cm。
1.2 方法
用改良Seldinger法先做肠系膜上动脉间接门脉造影，再做肝癌供血选择的超选择性插管。经股动脉穿刺，导管插入肝固有动脉或肿瘤供血动脉，灌入药物5-氟尿嘧啶1.0 g,顺铂60 mg，丝裂霉素10 mg或吡柔比星60 mg加入10～20 ml超液化碘油，最后用明胶海绵颗粒栓塞肝动脉。
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1.3 预后情况
肝脏回缩，肿瘤缩小，1、2、3年生存率分别为78%、45%、24.3%。患者的一般情况得到改善：治疗后患者面色好转，食欲增加，体重增加，疼痛减轻或消失，60%原发性肝癌患者甲胎蛋白值降低，20%的患者甲胎蛋白值恢复正常。
2 护理措施
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理肝癌患者对生命的期望都很大，存在不同程度的恐惧和焦虑，同时患者对手术方式及治疗效果不了解，容易产生紧张、恐惧和忧虑心理，保证良好、稳定的心理状态可提高机体的耐受力。因此，手术前应正确、全面地对患者的心理状况进行评估，准确发现患者的心理问题，及时进行心理疏导，向患者及家属说明介入治疗的目的，讲清此疗法的优点，介绍主要操作步骤、可能出现的不良反应及术中、术后注意事项，也可通过其他已经接受治疗的患者现身说法，帮助患者树立治疗信心，稳定情绪，以尽可能好的身心状态迎接手术[3]。
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2.1.2 治疗前检查常规检测肝功能、肾功能、血常规、AFP、凝血功能、胸片、心电图等，如有异常则先行纠正。经B超、CT明确病变范围。
2.1.3 其他①指导患者进清淡、易消化、营养丰富的半流质食物，以防止术后大便秘结。术前6 h禁食，4 h禁水。②术前做碘过敏试验及凝血时间检查，以防止造影剂过敏及插管切口处出血。③穿刺术野的皮肤准备：术前1 d沐浴，备双侧腹股沟、会阴部皮肤。④注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，以便术中、术后对照。
2.2 术中护理
2.2.1 台下配合核对患者床号、姓名、碘过敏试验结果等，协助患者取低枕仰卧位，戴一次性无菌帽，暴露穿刺部位，连接心电监护，常规给予恩丹西酮8 mg静脉推注，以减轻抗癌药对胃肠道的刺激。静注地塞米松10 mg，防止患者对造影剂的过敏反应。保持静脉通道通畅，保证术中发生异常时能及时快速用药。患者准备完毕，协助医师穿手术衣，戴无菌手套，配合医师为患者消毒皮肤、铺无菌单、股动脉穿刺、造影、动脉内灌注抗癌药物和栓塞血管。
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2.2.2 台上配合严格无菌操作，打开无菌敷料包，铺好无菌治疗台，将所需用物按手术程序先后放于无菌台上，将1 000 ml生理盐水倒入冲洗导管容器内，待医师最后一次冲洗时，将12 500 U肝素注入冲洗容器中，用盐水稀释后再次冲洗，目的是防止动脉插管后血栓形成[4]。根据所需药物先后注入小药杯内，经造影定位后再溶解需灌注的抗癌药并抽取注入小药杯。
2.2.3 术中观察术中应密切观察患者心电监护屏上的呼吸、心率、血压曲线变化，注意患者有无恶心、呕吐及过敏征兆，及时发现，及早处理。
2.2.4 拔管包扎治疗结束后拔出导管，术者压迫穿刺动脉点15～20 min，同时护士应监测心率、血压、同侧足背动脉搏动情况，警惕迷走神经反射发生[5-8]。压迫后用无菌纱布覆盖穿刺点，再用9～12 cm宽弹力胶布做“X”形压迫粘贴，最后用纱布绷带绕同侧大腿根部与腰部做“8”字形包扎。
3 术后护理
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3.1 栓塞综合征的护理
术后由于肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝功能异常等改变，应做好相应护理：①术后禁食2～3 d，逐渐过渡到流质饮食，并少量多餐，以减轻恶心、呕吐。②术后穿刺部位用盐袋加压6 h，绝对卧床24 h，24 h内穿刺侧下肢制动，防止穿刺部位出血和血肿形成。注意观察足背动脉搏动情况及下肢的温度、颜色变化，以免发生动脉插管所致的栓塞。③密切观察病情变化，多数患者于术后4～8 h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。高热患者应采取降温措施，避免机体大量消耗。④注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发生异常及时配合医师处理。
3.2 疼痛的护理
大多因碘化油栓塞反应、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死而致局限性腹膜炎，疼痛影响睡眠和饮食，应及时观察并按医嘱给予镇静止痛药，安慰患者，多与其交流，分散其注意力，一般经过对症治疗，疼痛多在3～5 d后缓解或消失。
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3.3 肝、肾功能损害的护理
栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度的升高、凝血酶原时间延长、胆碱酯酶下降等，对此采用保肝药静滴5～7 d后，患者肝功能恢复正常。除对肝功能损害外，大量化疗药物的毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出导致肾功能受损。术后应给予水化渗疗，鼓励患者多饮水，每天3 000 ml以上，促进毒物排泄，同时观察24 h尿量及尿色，以利于及时处理。
4 讨论
肝动脉介入栓塞治疗是治疗肝癌的最佳非手术治疗方式，应用此法不仅可使肿瘤缩小，症状改善，更主要的是能提高患者的生活质量和生存率。此疗法需由护士密切配合医师完成，因此护士应具有高度的责任心和熟练的护理操作技能。在护理中要严密观察病情变化，防止并发症的发生，使化疗药物在体内的毒性反应降低到最低程度。
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[参考文献]
[1]刘永锋,李桂臣.要合理应用和正确评价肝癌的非手术治疗方法[J].中国实用外科杂志,2004,24(18):449.
[2]纪春详,予金明.肿瘤学[M].北京:科学出版社,2004:233-237.
[3]钟秋影,陈碧英,吴细群.CT导向下射频消融治疗原发性肝癌的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):59-60.
[4]潘秀芳,张彩霞,尚美灵.原发肝癌实施介入治疗的整体护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(12):920-921.
[5]孙红彦.动脉插管介入疗法的护理[J].内蒙古医学杂志,1997,29:24.
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[7]王成英,路常昊.13例原发性肝癌介入治疗的护理体会[J].中国现代医生,2008,46(29):124,126.
[8]王瑞芳.肝癌患者介入治疗护理体会[J].中国现代医生,2008,46(25):125,147.
(收稿日期：2008-12-24), 百拇医药(汪素红)