两种促排卵方案在多囊卵巢综合征不孕患者中的(2)
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1.2.3 阴道超声监测所有患者均于月经周期第8～10天开始阴道B超监测卵泡发育和子宫内膜情况，并记录HCG注射日≥14 mm卵泡数、≥16 mm卵泡数、子宫内膜厚度及内膜形态。当优势卵泡直径<15 mm时，隔天做B超；当优势卵泡直径≥15 mm时，每天做B超。排卵征象：优势卵泡塌陷、体积缩小、轮廓清晰的卵泡回音区消失，盆腔内见少量积液。HCG注射96 h后，若优势卵泡仍未排卵，则诊断为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)[4]。超声监测排卵后给予黄体酮40 mg/d，或地曲孕酮20 mg，共15 d。15 d后血β-HCG阳性提示妊娠，30 d后阴道超声检查宫腔内有胎心搏动确诊为临床妊娠。
1.3 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，方差不齐者，用t'检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
2.1不同促排卵方案患者的一般情况比较
LE组40例完成41个周期的治疗，CC组46例共完成46个周期。两组患者平均年龄及不孕时间比较，均无显著性差异，见表1。
表1 两组患者的一般情况及子宫内膜发育情况比较(x±s)
与LE组比较，△△P<0.05
2.2 子宫内膜发育情况
87个治疗周期中共有80个周期观察到优势卵泡发育。LE组HCG注射日子宫内膜厚度明显高于CC组，有显著性差异，见表1。
2.3 优势卵泡发生情况及妊娠情况
优势卵泡发生情况：HCG日≥14 mm卵泡数LE组少于CC组，且有显著性差异；HCG日≥16 mm卵泡数LE组与CC组比较，无显著性差异。妊娠率：LE组与CC组比较，无显著性差异。继续妊娠率：LE组稍高于CC组，但无显著性差异。见表2。
表2 两组患者的优势卵泡发生情况及妊娠情况比较(x±s)
与LE组比较，△△P<0.05
2.4 卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生情况
促排卵周期共87个，仅CC组发生3例轻度OHSS，发生率为6.5%(3/46)，经治疗后均康复。
3 讨论
PCOS患者促排卵治疗的特点是卵巢募集增加，小卵泡过多，而促排卵方案最好是限制过多卵泡发育，减少药费支出，尽量获得单优势卵泡发育成熟发育，减少OHSS的发生。
CC是临床用于PCOS患者的一线促排卵药物[4]，治疗周期中给予CC越早，启动募集的卵泡越多，与HMG联合应用周期妊娠率高于单独的CC周期[5]。本研究将CC的应用时间延迟到月经周期第5天，减少募集卵泡的数量，并在第10天停药，在停药后及时加用HMG促进卵泡进一步发育，HMG的量从75 IU/d起，结果CC+HMG周期HCG日成熟卵泡个数最多。本研究结果显示，在注射HCG日无论≥16 mm卵泡数，还是≥14 mm卵泡数LE组均都少于CC组，并且两组≥14 mm卵泡数比较，有显著性差异，但OHSS的可能性也增大，本研究中有3例发生OHSS。在周期妊娠率方面无显著性差异，因此，CC+HMG方案具有一定的选择优势，但该促排卵子宫内膜较薄，故周期妊娠机会降低。本研究中，LE组妊娠率为20.0%(8/40)，而CC组为19.6%(9/46)，两组比较，无显著性差异。
LE为第三代口服选择性非甾体类芳香化酶抑制剂，在月经早期服用可减少雄激素向雌激素的转化，在中枢降低雌激素水平，解除其对下丘脑-垂体的负反馈抑制，促使内源性促性腺激素分泌增多，促进成熟卵泡的形成和排卵[6]而不影响肾上腺皮质醇和醛固酮水平。LE能降低体内雌激素水平，但不与雌激素受体相结合，同时半衰期较短，仅为45 h，到卵泡发育后期， 其降低雌激素水平的作用明显减弱[7]，对子宫内膜的影响小。本研究LE+HMG促排卵内膜厚度均≥8 mm，周期妊娠率与CC组无显著性差异，与既往研究结果一致[7]。本研究发现，LE+HMG促排卵HCG注射日的卵泡数(≥8 mm)和成熟卵泡数(≥14 mm)常不止1个，这与Healey等[8]的研究结果一致。
LE是近年出现的促排卵新药。CC促排卵患者中有15%～50%可出现子宫内膜薄，影响妊娠率[8-9]，可能由于CC半衰期长(5 d)、在卵泡发育中晚期持续占据雌激素受体所致。与CC相比，LE促排卵周期的子宫内膜厚，说明LE对子宫内膜影响小，与其作用机制有关。LE促进卵泡的生长发育的同时[7]，由于其半衰期短(45 h)，体内清除快，不占据雌激素受体，因此无类似CC的抗雌激素作用[10]。本研究选择从月经第3～7天给予LE，其目的是：一方面有利于早期卵泡的募集；另一方面，允许LE有足够的时间从体内完全清除，不影响胚胎着床及早期发育[11]。LE诱导排卵在临床工作中已经取得一定的疗效，不仅克服了CC对子宫内膜的不利影响，又有可能减少HMG单独用药剂量；LE还能避免常规促排卵治疗中的诸多弊病，保持了较高的妊娠率，无论是单独还是联合用药都是促排卵药物的较好选择。
综上所述，LE有类似CC的促排卵作用及相似的妊娠率，对PCOS患者选择LE促排卵，可减少OHSS的危险，是一种安全、有效的促排卵方案。然而LE用药的最佳剂量和最适时间以及对促排卵后所生育后代有无长期影响，有待于临床更深入的研究。
[参考文献]
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[3]叶碧绿,叶练.芳香化酶抑制剂化在诱导排卵中的应用[J].生殖医学杂志,2005,14:374-375.
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[5]周灿权.促排卵药物的应用及其副反应的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(4):209-213.
[6]Begum MR, Begum A. Letrozole vs Clomiphene Citrate in induction of ovulation in polycystic ovarian disease (PCOD) [J] ......
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