脊柱结核手术并发症预防和处理
[摘要] 目的：探讨脊柱结核手术并发症的预防和处理。方法：2000年1月~2008年12月，我院手术治疗脊柱结核1 200余例，仅就术中出现并发症的118例进行回顾性分析。结果：经过积极处理，本组116例治愈，2例脊髓损伤未恢复。结论：对脊柱结核手术并发症进行较早的预防和及时的处理是至关重要的。
[关键词] 脊柱结核；手术并发症；预防处理
[中图分类号] R68 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)06(c)-162-01
脊柱结核是骨结核中常见病、多发病。除一部分经系统抗结核化疗可以治愈，仍有很大部分患者须行手术治疗。手术通常由前方入路，前方有丰富的血管、神经、胸腺，由于结核性组织对周围组织的浸润、粘连，瘢痕组织形成，导致局部解剖关系不清，内暴露困难，术中极易出现副损伤，有的是致命的损伤。
2000年1月~2008年12月，我院手术治疗脊柱结核1 200余例，仅就术中出现并发症的118例进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组118例中，男56例，女62例。≤15岁2例，16~59岁114例，≥60岁2例。颈椎4例，胸椎62例，腰椎52例。上肢烧灼感，手内在肌不全瘫1例，脊髓震荡1例。经壁损伤肠瘘1例。
1.2治疗方法
本组均行病灶清除术、气胸缝合胸膜、肌肉瓣填塞、明胶海面压盖等方法，血管破裂采用加压，扩大切口术野，阻断压迫止血后对破裂血管缝合、组织包埋等方法处理。截瘫给予卧床、营养神经、功能锻炼、对症治疗。肠瘘行瘘孔缝合，胸腔引流，抗感染用药。
2 结果
经过积极处理本组116例治愈，2例脊髓损伤未恢复。
3 讨论
3.1 颈椎与胸椎
第一、二肋间神经形成颈丛和臂丛神经，支配呼吸肌运动及上肢的感觉与运动。颈前方血管与神经交织解剖结构复杂，因此手术应保持高度精神集中，严密止血，保持术野清晰，解剖层次分离，清骨病灶时尽可能用刮匙缓慢搔刮，避免用锤凿而导致脊椎挫伤或震荡休克[1]。胸椎结核手术，切除肋骨和拔出肋骨小头时，必须骨膜下操作，可减少出血，同时更主要的是避免胸膜撕裂而导致气胸发生。拔出肋骨小头时，避免对横突、椎弓用力挤压，尤其对椎弓根有破坏时，更要动作轻揉，防止压塌的椎弓挤压脊椎而导致瘫痪[2]。L1~3结核手术，剪开腰方肌筋膜时，在L1～3处自下而上垂直剪切横突顶部，再沿其顶部平行剪至L2及L1的横突顶部，可防止出现气胸。出现气胸后，缝合胸膜，明胶海绵压盖或用周围组织的肌肉填塞覆盖缝合，将导尿管由切口放入胸腔缝合后抽气拔出。术后常规问诊，听诊，观察呼吸情况，气体较多行半卧位第二前肋间穿插抽气[3]。
3.2脊髓损伤
脊髓损伤是脊柱结核手术中不慎造成截瘫的严重并发症，部分脊髓损伤的发生与没有确切掌握椎管与脊髓的解剖关系有关。局部的解剖关系，椎间孔的前弧、肋骨小头凹、横突与椎管前壁是何种立体关系，一直没有系统资料详细阐述，解剖关系不清时，手术无法找到切入点。从大量临床资料与新鲜尸体椎体的逐层凿切中得到证实，椎间孔的前缘常投形于椎管的前壁或椎管的前方，若以此为标界很有可能会误伤脊髓。而相应胸喉肋骨小头凹的前缘，腰椎横突前缘一横指作为椎管前壁的标志界确切，并留有一定的缓冲余地，T6以下的椎体结核的手术入陆两侧相同的条件下，应选择右侧入路为宜，以免损伤最大根动脉，造成脊髓血液供应不足[4-5]。病程长、破坏重、畸形大的患者应注意解剖变异，病灶有自然破坏骨洞存在时，需事先探查清楚后方向清楚病灶，对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切，应该先凿开外壳，探查洞内的脊髓前界，方可清楚病灶，凿切椎体后补病骨时，切削量宜少勿多，叩击力要轻，病椎后的死骨、坏死间盘与硬膜粘连时，钳夹提取一定轻柔，也可用骨膜剥离质或刮匙协助撬剥。间接损伤脊髓主要是挤压、鞭击脊髓及凿切时脊髓震荡。出现截瘫时给予卧床、营养神经、功能锻炼、对应治疗。
3.3大血管损伤
胸椎结核剥离前纵韧带时一定在骨下缓缓推进，切莫失手，腰椎结核应注意椎体前缘位置，剥离椎体骨面时有腰横静脉，往往需要切断，出血也较急，可先用电凝前后钳烧后中间切断。椎体结核手术易损伤总动静脉，于骶前凹处点点穿刺连线，术野不要暴露过大。助手充分保护大血管。一旦损伤，手指压迫，纱球压迫阻断血管上下端后缝合血管。破裂较大时也可用人造血管[6]。
3.4 肠管损伤
腰大肌寒性脓肿侵蚀粘连肠壁，对粘连较重的寒性脓肿，要注意塑壁情况。因此，腰椎病灶清除多在腹膜外进行，一旦发现损伤，应及时消毒缝合，腹腔置引管，合理应用抗生素。
[参考文献]
[1]马远征,陈兴,薛海滨,等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(4):254-257.
[2]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华骨科杂志,2006,38(12):900-902.
[3]冯大雄,宋跃明.前后路联合手术治疗胸腰骶椎脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,14(12):754-756.
[4]Laheri VJ, Badhe NP, Dawnany GT. Single stags decompression, anterior interbody fusion and posterior instrumentation for tuberculous kyphosis of the dorso umbar spine[J].Spinal Cord,2006,39(8):429-436.
[5]Arsebai MW, Aikhawashki H, Aiarabi K, et al. Operative treatment of progressive deformity in spinal tuberculosis[J].Int Orthop,2005,25(5):322-325.
[6]梁敏,唐勇,李湘莹.脊柱结核的手术配合及护理观察[J].岭南急诊医学杂志,2006,20(3):238-238.
(收稿日期：2009-02-06), 百拇医药(张树珣)
[关键词] 脊柱结核；手术并发症；预防处理
[中图分类号] R68 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)06(c)-162-01
脊柱结核是骨结核中常见病、多发病。除一部分经系统抗结核化疗可以治愈，仍有很大部分患者须行手术治疗。手术通常由前方入路，前方有丰富的血管、神经、胸腺，由于结核性组织对周围组织的浸润、粘连，瘢痕组织形成，导致局部解剖关系不清，内暴露困难，术中极易出现副损伤，有的是致命的损伤。
2000年1月~2008年12月，我院手术治疗脊柱结核1 200余例，仅就术中出现并发症的118例进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组118例中，男56例，女62例。≤15岁2例，16~59岁114例，≥60岁2例。颈椎4例，胸椎62例，腰椎52例。上肢烧灼感，手内在肌不全瘫1例，脊髓震荡1例。经壁损伤肠瘘1例。
1.2治疗方法
本组均行病灶清除术、气胸缝合胸膜、肌肉瓣填塞、明胶海面压盖等方法，血管破裂采用加压，扩大切口术野，阻断压迫止血后对破裂血管缝合、组织包埋等方法处理。截瘫给予卧床、营养神经、功能锻炼、对症治疗。肠瘘行瘘孔缝合，胸腔引流，抗感染用药。
2 结果
经过积极处理本组116例治愈，2例脊髓损伤未恢复。
3 讨论
3.1 颈椎与胸椎
第一、二肋间神经形成颈丛和臂丛神经，支配呼吸肌运动及上肢的感觉与运动。颈前方血管与神经交织解剖结构复杂，因此手术应保持高度精神集中，严密止血，保持术野清晰，解剖层次分离，清骨病灶时尽可能用刮匙缓慢搔刮，避免用锤凿而导致脊椎挫伤或震荡休克[1]。胸椎结核手术，切除肋骨和拔出肋骨小头时，必须骨膜下操作，可减少出血，同时更主要的是避免胸膜撕裂而导致气胸发生。拔出肋骨小头时，避免对横突、椎弓用力挤压，尤其对椎弓根有破坏时，更要动作轻揉，防止压塌的椎弓挤压脊椎而导致瘫痪[2]。L1~3结核手术，剪开腰方肌筋膜时，在L1～3处自下而上垂直剪切横突顶部，再沿其顶部平行剪至L2及L1的横突顶部，可防止出现气胸。出现气胸后，缝合胸膜，明胶海绵压盖或用周围组织的肌肉填塞覆盖缝合，将导尿管由切口放入胸腔缝合后抽气拔出。术后常规问诊，听诊，观察呼吸情况，气体较多行半卧位第二前肋间穿插抽气[3]。
3.2脊髓损伤
脊髓损伤是脊柱结核手术中不慎造成截瘫的严重并发症，部分脊髓损伤的发生与没有确切掌握椎管与脊髓的解剖关系有关。局部的解剖关系，椎间孔的前弧、肋骨小头凹、横突与椎管前壁是何种立体关系，一直没有系统资料详细阐述，解剖关系不清时，手术无法找到切入点。从大量临床资料与新鲜尸体椎体的逐层凿切中得到证实，椎间孔的前缘常投形于椎管的前壁或椎管的前方，若以此为标界很有可能会误伤脊髓。而相应胸喉肋骨小头凹的前缘，腰椎横突前缘一横指作为椎管前壁的标志界确切，并留有一定的缓冲余地，T6以下的椎体结核的手术入陆两侧相同的条件下，应选择右侧入路为宜，以免损伤最大根动脉，造成脊髓血液供应不足[4-5]。病程长、破坏重、畸形大的患者应注意解剖变异，病灶有自然破坏骨洞存在时，需事先探查清楚后方向清楚病灶，对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切，应该先凿开外壳，探查洞内的脊髓前界，方可清楚病灶，凿切椎体后补病骨时，切削量宜少勿多，叩击力要轻，病椎后的死骨、坏死间盘与硬膜粘连时，钳夹提取一定轻柔，也可用骨膜剥离质或刮匙协助撬剥。间接损伤脊髓主要是挤压、鞭击脊髓及凿切时脊髓震荡。出现截瘫时给予卧床、营养神经、功能锻炼、对应治疗。
3.3大血管损伤
胸椎结核剥离前纵韧带时一定在骨下缓缓推进，切莫失手，腰椎结核应注意椎体前缘位置，剥离椎体骨面时有腰横静脉，往往需要切断，出血也较急，可先用电凝前后钳烧后中间切断。椎体结核手术易损伤总动静脉，于骶前凹处点点穿刺连线，术野不要暴露过大。助手充分保护大血管。一旦损伤，手指压迫，纱球压迫阻断血管上下端后缝合血管。破裂较大时也可用人造血管[6]。
3.4 肠管损伤
腰大肌寒性脓肿侵蚀粘连肠壁，对粘连较重的寒性脓肿，要注意塑壁情况。因此，腰椎病灶清除多在腹膜外进行，一旦发现损伤，应及时消毒缝合，腹腔置引管，合理应用抗生素。
[参考文献]
[1]马远征,陈兴,薛海滨,等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(4):254-257.
[2]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华骨科杂志,2006,38(12):900-902.
[3]冯大雄,宋跃明.前后路联合手术治疗胸腰骶椎脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,14(12):754-756.
[4]Laheri VJ, Badhe NP, Dawnany GT. Single stags decompression, anterior interbody fusion and posterior instrumentation for tuberculous kyphosis of the dorso umbar spine[J].Spinal Cord,2006,39(8):429-436.
[5]Arsebai MW, Aikhawashki H, Aiarabi K, et al. Operative treatment of progressive deformity in spinal tuberculosis[J].Int Orthop,2005,25(5):322-325.
[6]梁敏,唐勇,李湘莹.脊柱结核的手术配合及护理观察[J].岭南急诊医学杂志,2006,20(3):238-238.
(收稿日期：2009-02-06), 百拇医药(张树珣)