静脉注射小剂量氯胺酮对硬膜外麻醉剖宫产术新生儿Apgar评分的影响
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[摘要] 目的：观察连续硬膜外麻醉剖宫产手术，切皮前静脉注射小剂量氯胺酮对麻醉质量及新生儿Apgar评分的影响。方法：80例美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级足月单胎妊娠拟行剖宫产术孕妇，排除妊娠合并症和胎儿宫内低氧病例。入室建立静脉通道，以10 ml/(kg·h)输注乳酸钠林格液，硬膜外(L1～3)穿刺置管，予以2%盐酸利多卡因13～24 ml，痛觉阻滞平面于T6～8后，按随机数字分成两组：对照组(C组)40例，切皮前1 min，静脉注射生理盐水2 ml；实验组(K组)40例，切皮前1 min，静脉注射0.5%氯胺酮稀释液0.4 mg/kg。观察断脐前产妇的牵拉反应(切开腹膜与取胎时)和新生儿1、3、5、10 min的Apgar评分。结果：牵拉反应K组明显轻于C组，P<0.01；新生儿1、3 min Apgar评分K组明显低于C组，1 min P<0.01，3 min P<0.05，5、10 min Apgar评分，两组无统计学差异。结论：静脉注射小剂量氯胺酮用于硬膜外麻醉剖宫产可以减轻牵拉反应，提高麻醉优良率，但降低了新生儿3 min内Apgar评分，主要表现为反射较弱、肌张力较弱和自主呼吸建立延迟。
[关键词] 小剂量氯胺酮；硬膜外麻醉；麻醉优良率；Apgar评分
[中图分类号] R614.2+4[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)06(c)-040-02
连续硬膜外麻醉对母婴生理干扰较小，是剖宫产术的主要麻醉方法。要很好地消除术中切开腹膜和胎头娩出时的牵拉反应，阻滞平面需T4～S1，产妇的生理状态根本无法耐受如此宽的阻滞范围；再者，绝大多数产妇术前焦虑、恐惧，皮肤处于超敏感状态。而几乎所有镇静、镇痛药都能通过胎盘屏障进入胎儿，抑制新生儿呼吸。为了提高麻醉质量，断脐前能否予以镇静镇痛药一直存在争议。本文旨在观察连续硬膜外麻醉剖宫产术切皮前静脉注射小剂量氯胺酮对麻醉质量及新生儿Apgar评分的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择80例拟行剖宫产术，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级足月单胎妊娠孕妇，排除妊娠合并症和胎儿宫内低氧病例。术前肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg，入室建立肘正中静脉通道，以10 ml/(kg·h)输注乳酸钠林格液，硬膜外(L1～3)穿刺置管，予以2%盐酸利多卡因13～24 ml，痛觉阻滞平面于T6～8，按实验开始前抽取的随机数字分两组：对照组(C组)40例，切皮前1 min静脉注射生理盐水2 ml；实验组(K组)40例，切皮前1 min静脉注射0.5%氯胺酮稀释液0.4 mg/kg。所有病例若断脐后仍有牵拉不适，静脉注射氟芬合剂。
1.2 方法
观察并记录产妇切开腹膜和胎头娩出时有无皱眉、呻吟、喊叫等反应，无呻吟、喊叫麻醉质量为优良。记录新生儿1、3、5、10 min的Apgar评分，自主呼吸建立的时间(从断脐至第一声啼哭出现的时间)，专人负责评分记录。
1.3 统计学方法
应用SPSS统计软件对上述资料进行处理，断脐前产妇麻醉质量优良率，采用χ2检验；新生儿Apgar评分、自主呼吸建立时间用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组产妇年龄、身高、体重、麻醉阻滞平面、术中输液量、麻醉开始至胎儿娩出间隔时间和新生儿体重无显著性差异；麻醉质量优良率K组明显高于C组，P<0.01；新生儿1、3 min Apgar评分K组与C组间存在统计学差异，1 min P<0.01， 3 min P<0.05，5、10 min Apgar评分两组间无统计学差异；新生儿建立自主呼吸的时间，K组较C组延迟，P<0.01。出生后3 min内新生儿反射和肌张力K组较C组弱。见表1。
表1 两组麻醉优良率、新生儿自主呼吸建立时间和Apgar评分比较(x±s)
3 讨论
小剂量氯胺酮对N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体的作用并非传统意义上的镇痛作用，而是抗疼痛过敏，抗异常疼痛及耐受的保护[1]；产妇静脉注射小剂量氯胺酮0.6 mg/kg，30 s起效，平均血药浓度6.4 mg/L，8 min后须重复第2次给药，此时血药浓度为0.7 mg/L[2]；氯胺酮的血药浓度在0.64～1.00 mg/L时即有麻醉作用，低于0.64 mg/L意识逐渐恢复，只要血药浓度超过0.15 mg/L，痛阈就提高，因此小剂量氯胺酮仍有很强的镇静、镇痛作用[3]；Oda A等[4]在临床中发现静脉注射5 mg氯胺酮具有减轻患者焦虑的作用。本实验组产妇切皮前静脉注射0.4 mg/kg氯胺酮，有效减轻了产妇的恐惧、焦虑心理和牵拉不适反应，麻醉优良率高于对照组，P<0.01。
氯胺酮易通过胎盘屏障，静脉注射30 s后起效，2 min后胎儿体内浓度达高峰，与母体内浓度呈正比[5]。胎儿接受从胎盘经脐静脉回流的氧合血，大部分不经过肝脏而自静脉导管直接流向右心房，再经卵圆孔分流至左心房，然后经左心室分布至全身，灌注脑组织的血液量所占比例较高，因此胎儿脑组织中氯胺酮含量较高。胎儿娩出后呼吸循环将发生巨大变化，出生后若不能适应这一变化则可发生窒息低氧，正常新生儿自主呼吸多数在6 s内出现，30～90 s转为规则。轻度酸中毒、低氧及二氧化碳增高刺激呼吸中枢，诱发节律性呼吸，寒冷、触觉、清理呼吸道、吸痰管和面部挤压等将进一步刺激自主呼吸的建立。K组胎儿娩出距氯胺酮静脉注射时间均在12 min内，此时新生儿体内氯胺酮血药浓度仍然处在一个相对较高水平。氯胺酮作为NMDA受体非竞争性的拮抗剂，阻滞兴奋性神经递质的传递；另一方面，新生儿的大脑皮层尚未发育完善，神经细胞分化较差，大脑皮质对皮质下中枢抑制作用较弱，使得新生儿对外界刺激不敏感易产生钝化现象。实验组新生儿部分需多次用力拍打足底，甚至辅助呼吸急救尚建立自主呼吸，1、3 min Apgar评分K组低于C组，主要表现在反射较弱，肌张力较弱，自主呼吸建立延迟，5、10 min Apgar评分K组与C组无统计学差异。K组新生儿3 min Apgar评分均在距静脉注射氯胺酮15 min内。
综上所述，连续硬膜外麻醉下剖宫产术，切皮前静脉注射小剂量氯胺酮可以提高麻醉质量，对于产妇是安全的。新生儿3 min内Apgar评分较低，主要表现为肌张力减弱、对外界刺激不敏感和自主呼吸建立延迟、强度弱，对 5 min以后Apgar评分无明显影响。有报道，切皮前3 min[6]、5 min[7]或进腹前[8-10]静脉注射小剂量氯胺酮，或经硬膜外腔途径给药[11]新生儿的Apgar评分未受影响。对于产妇氯胺酮的给药剂量、方式和时机尚无定论，新生儿娩出前用药需谨慎。
[参考文献]
[1]沈通桃,钱燕宁.小剂量氯胺酮的临床应用[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2003,23(6):343-347.
[2]王意.剖宫产产妇血中氯胺酮药物动力学[J].天津药学,2000,12(1):30.
[3]郑斯聚,段世明.麻醉药理学[M].北京:中国医药科技出版社,1990:100 ......
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