云贵高原地区新生儿硬肿症56例临床分析(2)
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我院2007年1月～2008年12月共收治新生儿病例284例,其中硬肿症56例,占同期新生儿疾病的19.72%,男婴38例,与本地重男轻女习俗有关;日龄1～10 d者32例,占57.13%,日龄越小,发病率越高;冬春季发病40例,占71.4%,以寒冷季节为主。由于我院地处高原,阴雨天气温较低,加之有感染、早产及窒息,所以夏秋两季仍有发病,本病预后较差,病死率为21.42%,与国际报道的25%～75%基本相符;死亡与胎龄、日龄、季节、环境、硬肿程度密切相关;体温<30℃,HR<100次/min,体重<2 500 g,硬肿≥50%,严重感染、肺出血者病死率高,主要死因是肺出血、呼吸衰竭、循环衰竭[2]。
3.2 新生儿硬肿症的治疗,重点是复温及改善循环
3.2.1 复温复温是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施,分为慢复温及快复温两种方法。慢复温适用于轻中度、产热好的硬肿症患者,方法是将患儿入院即放入26℃温箱内,以后每小时提高箱温1℃,渐调至30～32℃,使皮温达36℃左右,一般12～24 h内使体温恢复[3];对重症患者多主张快速复温,将患者立即置于30℃暖箱(低体重者还要相应提高箱温),每小时提高1℃箱温,并将复温速度控制在0.5℃/h,力争12 h内恢复正常体温,也可使用微波复温或远红外线照射复温。
3.2.2 活血化瘀,改善微循环在加强自身产热、供给足够热量及液体基础上,还需迅速建立有效循环。每日所需液体量中,生理盐水占1/5～1/4,有酸中毒者纠正酸中毒;重者可用低分子右旋糖酐、清蛋白、血浆等扩充血容量,抗血小板凝聚,改善微循环;对心肾功能较差者可按5~15 μg/(kg·min)静滴多巴胺及多巴酚丁胺,也可给予(氢溴酸)山莨菪碱静滴,0.1～0.2 mg/kg,15 min 1次,3～4次,若面色、心率好转,即可以给1～2 mg/kg静滴维持,继续治疗1周;也可使用复方丹参注射液2 ml+10% GS 10 ml,ivgtt,每日1～2次,酚妥拉明0.3～0.5 mg/kg,以1～2 μg/(kg·min)维持。由于硬肿症存在不同程度的出、凝血功能障碍,故主张早应用肝素,朱薇薇等[4]研究认为,D-二聚体是临床应用肝素可靠的指标,轻度仅用1次,0.5～1.0 mg/kg;中、重度患者应在实验室检查监护下,尽可能早期高凝状态下应用,首剂0.5～1.0 mg/kg,以后6～8 h 1次,至凝血酶原时间正常后减少给药次数,一般3～5 d,注意第2次肝素治疗后应输入鲜血或血浆20～25 ml/kg,以补充凝血因子;有出血倾向者可静脉注射维生素K1、止血敏或立止血等。
3.2.3 抗感染本组有21例合并败血症,感染程度与预后密切相关,因为低体温超过24 h,几乎百分之百均伴有感染,不同地区不同年代有不同的优势菌种及抗菌谱,故经验性选用抗生素各有不同,目前第三代头孢、新型青霉素等均为较好选择,一律静脉用。
3.2.4 维生素E维生素 E能提高酶活性,增加线粒体和生物膜的功能,并能通过抗氧自由基作用防止不饱和脂肪酸过度氧化,如硬肿在3 d～1周未消退,可加用维生素 E 50 mg,qd,po。
3.2.5 并发症的治疗
3.2.5.1 肺出血早期发现、早期给予气管内插管呼吸机正压通气是抢救成功的关键。一般情况而言,除入院当时就有肺出血外,危重硬肿症多在治疗12 h左右、体温接近正常时发生肺出血。一般选用CPAP或IPPV+PEEP模式,参数的初调值一般PIP 25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),PEEP 5～6 cm H2O,可同时气管内滴入1/10 000肾上腺素1 ml/kg,连用2～3次,有助于止血。
3.2.5.2 急性肾功能衰竭如伴有少尿[尿量<1 ml/(kg·h),持续24 h以上),或无尿(尿量<0.5 ml/(kg·h)],可用呋塞米1～2 mg/kg,其余根据具体情况做相应处理 ......
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