胸腰段爆裂型骨折并截瘫前路减压重建术的临床疗效分析及随访(2)
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1.3 手术方法
患者采用气管插管全身麻醉,取右侧卧位,左侧入路。在T11～L1采用切除T10肋骨,胸腹联合切口,经胸腹膜外进入;L2～4则采用腹部短斜或横切口,经腹膜后途径进入。在椎体侧方正中结扎加缝扎节段血管,显露伤椎及其上下椎体的正侧方。首先分别在上下椎体安放螺栓,上位椎体螺栓进入点为分别距椎体上缘及后缘8 mm交界处,下位椎体螺栓进入点为分别距椎体下缘及后缘8 mm交界处,螺栓指向椎体中轴面并成100°夹角。然后次全切除病变椎体及其相邻的椎间盘,直到能触及对侧椎弓根,能看到硬脊膜搏动,硬脊膜前方的占位和压迫完全去除为止。借助上下螺栓作为支撑点用撑开器撑开复位,恢复椎间高度。测量椎间距离后,截取长度合适的肋骨条或切取大小相应的带三面皮质骨的髂骨块,嵌插植入于椎体间隙。去除撑开器,选择舍适的Z形钛钢板套入螺栓,并拧入螺帽,在用加压钳加压的同时,拧紧螺帽,使上下位椎体卡紧植骨块,再在钢板的滑槽内拧入相应的螺钉各一枚,达到辅助固定的作用。螺栓及螺钉的长度可通过术前测量CT片上相应椎体的横径长度来决定,一般以超过对侧皮质1～2个螺纹为佳,过浅将影响内固定的力量。冲洗术野,设置负压引流管,逐层闭合伤口。
1.4 术后处理
同其他前路脊柱内固定手术后的常规处理。10 d后拆线。3周后在背心支具保护下可练习坐起及康复训练。
2 结果
本组57例,有2例各有1枚螺钉或螺栓稍偏斜穿过终板进入椎间隙,但无不良影响,有3例发生伤口浅表咸染经局部换药痊愈;随访时间为1～10年,平均4.5年,术后X线摄片及CT扫描所见:脊柱序列正常,胸腰段脊柱曲度恢复正常,植骨块位于椎体中部,椎管腔扩大畅通,经3～4个月植骨块均已牢固融合。随访期内无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形,无钢板螺丝钉松动或断裂现象,亦无损伤节段不稳引起的腰背痛。脊髓神经功能除3例完全截瘫者外,其余病例均有1级以上,平均为1.8级的功能恢复。见表1。
表1患者神经功能恢复情况(Frankel分级,例)
3 讨论
3.1 神经减压彻底
胸腰椎爆裂型骨折主要是前柱中柱损伤,常有骨折块或破裂的椎间盘组织突入椎管,压迫脊髓神经,从而产生不同程度的截瘫,此时往往会需要作椎管前方的彻底减压,才能有效地改善神经症状。传统的各种后路手术,一般比较难做到椎管前方的彻底减压,从后路强行作椎管前方的彻底减压,必定有加重脊髓神经损伤的危险[2]。当前开展得较多的前路手术,可以充分地显露脊柱前中柱,可以直视下作椎体的次全切除,包括一侧椎弓根和后1/2～2/3以上的椎体及相邻的椎间盘,一般要求到达对侧的椎弓根,确认硬脊膜囊前方的占位及压迫完全去除,并能看到硬脊膜搏动为止,如此彻底的减压,必定有利于脊髓神经功能的恢复[3]。由于直视下操作,不扰动脊髓神经,不会加重脊髓神经的损伤,本组57例无术后加重的病例。
3.2 重建脊柱稳定
对胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者作前路手术彻底神经减压后,如何重建脊柱的稳定性,是临床骨科医师必须要考虑的重大问题。我们采用的自体肋骨条或髂骨块植入,椎间融合,Z形钛钢板螺丝钉内固定,重建脊柱的前中柱,与后路的手术相比效,具有明显的优越性:①具有更优的生物力学性能,植骨块及Z形钛钢板直接重建前中柱骨折的椎体和椎间盘的负重功能;植骨块和Z形钢板螺丝钉所承受的力,其力臂短,力距小,有利于脊柱的稳定,减少了内固定物松动和疲劳性折断的机会;杨惠林等[4]指出,即使后路固定器的强度和刚度相同于前路固定器,前路固定亦比后路固定有较好的承载力。②由于植骨床血运丰富,植骨量充足,并且有坚强的加压内固定,术后植骨块迅速融合,融合后强度大,术后无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形现象。③脊柱的迟发不稳多发生在破坏的椎间盘部位,因为破坏了的椎间盘丧失了原有的形态和功能,前路手术能将两个相邻的已有破坏的椎间盘切除,使之获得永久性骨性融合,避免了脊柱迟发不稳。④前路手术不破坏相对完整的后柱结构,保留了后柱的形态和功能 ,这对脊柱的稳定性亦有重要的意义。本组57例,随访期内无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形,无钢板螺丝钉松动或断裂现象,亦无损伤节段不稳引起的腰背痛,达到了重建脊柱长期稳定的目的。
3.3 功能恢复显著
经传统的后路减压内固定术后,往往具有减压不彻底,复位不完全,固定不坚强,常残留椎管狭窄,脊柱畸形及迟发不稳等缺点,使脊髓神经功能的恢复受到了严重的限制。前路手术具有脊髓神经减压彻底,重建脊柱长期稳定等优点,笔者认为彻底的脊髓神经减压及无畸形复发的持续脊柱稳定,是脊髓神经功能可以获得最大限度恢复及能够长期康复的重要基石。饶书城等[5]认为前路减压手术,确实能有效地去除硬脊膜前方的压迫,促使绝大多数不全截瘫患者的神经功能好转,具有不可低估的优越性,同时还认为曾行后路减压手术后仍残留不全截瘫者,晚期行前路减压手术亦均有不同程度的好转。多数认为经前路减压及脊柱重建术后,神经功能按Frankel分级,绝大多数患者均有1级以上的功能恢复[6-8]。本组57例患者,除3例完全截瘫患者神经功能无进步外,其余患者均有1级以上,平均为1.8级的功能恢复,临床疗效肯定,笔者认为前路减压重建术应可以作为胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者、椎管前方压迫较严重病例的首选治疗方法。
3.4 术中注意事项
①细心结扎好内固定范围内的3条椎体节段血管,防止大出血;椎体切骨时骨质出血用骨蜡止血;静脉丛或静脉窦出血时用明胶海绵止血。②先植入上下椎体的螺栓,然后再进行侧前方的减压;先切除相邻的椎间盘,然后再作伤椎的切骨减压;这样可以优化操作程序和减少术中出血[9]。③切骨减压从椎弓根开始,先咬除术侧椎弓根,从侧方显露硬脊膜和神经根,明确其走向,再逐步扩大减压范围,减压务必彻底,要求到达对侧椎弓根。④要确保钢板位于椎体的侧后2/3部位,在胸椎应将肋椎关节切除,使钢板后缘紧靠椎弓根,与椎体紧密接触。⑤螺栓及螺钉植入深度以穿过对侧皮质1~2个螺纹为宜,过浅会减弱内固定的力学强度,过深易伤及对侧血管或组织。⑥应极力防止损伤椎前大血管、硬脊膜、脊髓、神经根等重要结构。
[参考文献]
[1]雷伟,李明全.脊柱内固定系统应用指南[M].西安:第四军医大学出版社,2004:191-192.
[2]饶书城.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:323-324.
[3]唐天驷,杨惠林,邱勇,等.脊柱外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2008:127-132.
[4]杨惠林,唐天驷,许立,等.前路胸腰椎脊柱重建术[J].中华骨科杂志,1992,12(1):5-7.
[5]饶书城,胡云洲,牟至善,等 ......
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