宫颈上皮内瘤变180例临床分析(2)
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3.2 CIN的检查
随着 CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化,医学界对CIN的诊治引起了广泛重视。CIN作为宫颈癌的癌前病变,它的外表可以是正常的,但细胞学或组织学检查已经有了异常增殖的改变,这种改变包括上皮细胞异型学特征和一定的分化能力,可以说在某种意义上CIN具有双相发展的可能性。本组资料表明20.6%的CIN患者无症状,加之常见的症状为白带增多、阴道不规则出血、绝经后出血和接触性出血等。因此,根据临床观察无法诊断,早期诊断必须依靠宫颈涂片、阴道镜检查等必要的检查手段。有文献报道阴道镜下活检与细胞学结合早期诊断宫颈癌的阳性率达 94.9%,本组两者结合诊断CIN的阳性率为97.78%,显著提高了细胞学检查的阳性率。同时对于多点活检诊断为 CIN有子宫切除指征的患者,在全子宫切除术前行宫颈锥切可以排除浸润癌,减少盲目地扩大手术范围,还有利于医生和患者选择手术方式,无论是经腹、经阴道还是经腹腔镜等。阴道镜下宫颈多点活检组织病理学检查是诊断宫颈病变的可靠方法。目前由于年轻妇女性行为观念的改变, 不安全的性行为及 HPV感染, 会导致年轻女性宫颈癌的发病率的上升。因此,卫生部建议所有有性生活妇女应当从18岁开始就做宫颈细胞学的定期检查,并应遵循国际公认的细胞学-阴道镜-组织学的三阶梯原则[2]。
3.3 CIN与HPV感染
现已明确人乳头瘤病毒 HPV 感染是宫颈癌的根本致病因素。高危型 HPV 感染可以引起宫颈癌,其中,HPV16、18型与CIN关系密切,其病毒负荷与癌的发生呈正相关。在本组的研究中,CINⅠ中的HPV感染率为33.3%,CINⅡ为 85.4 %,CIN Ⅲ为95.8%,提示CIN病变越重,HPV阳性率越高。如何防止并治疗HPV感染是防止宫颈癌发生的关键[3]。有报道表明,HPV 感染与尖锐湿疣、CIN及宫颈癌关系密切。HPV阳性的确预示着宫颈高度病变的存在或将来有可能发展为高度病变的可能[4]。同时,近年宫颈癌的发病年龄明显年青化的趋势也可能与HPV感染有关。因此,将高危型HPV检测纳入宫颈防癌筛查方案中可以提高宫颈病变诊断的准确率。
3.4 CIN的转归
CIN的转归问题是多年来临床十分重视的问题。临床观察发现不是所有的CIN均可发展为宫颈癌,因此了解CIN的自然转归可以指导临床治疗,CIN可以有四种转归方式:好转、消退、持续存在、发展为癌。研究发现从CINⅠ和CINⅡ进展到CINⅢ的比率分别是11%和22%,进展到侵袭性宫颈癌的比率则更低,分别是1%和5%。事实上,大多数(57%)CINⅠ和相当数量(43%)的CINⅡ都能自行消退,CINⅢ可以由低级别CIN发展而来,也可以由原无病变的上皮直接发展而来。CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4～5倍,因此对该类患者需进行长达 10 年甚至终生的随访[5]。因此,对于CINⅢ无疑应当积极治疗,但对于CINⅠ和CINⅡ是否应积极治疗,则成为争论的焦点。
3.5 CIN的治疗
宫颈病变的治疗应根据 CIN 的级别、患者的年龄、婚育情况、病变程度、范围、病程等综合考虑,做到治疗规范化、个体化[6]。20世纪 70～80年代 CIN以物理治疗和手术治疗为主,目前 CIN的治疗渐趋规范化,90年代后陆续报道新的方法 LEEP术治疗CIN,LEEP治疗具有简便易行,省时廉价,并发症少,在门诊进行等优点。90年代另一个广泛关注的是重新认识宫颈冷刀锥切CKC 在 CIN诊治中的价值[7]。CINⅠ的患者只有约15 %的病变继续发展,对其治疗意见不一,所以 CIN Ⅰ有较高的自然转归率,可以完全自愈。对 CIN Ⅱ的患者可给予物理治疗,如冷冻、激光、电凝等。CIN Ⅲ进展到癌的机会明显增多,有报道65%以上的重度不典型增生可发展成原位癌,18%～36%的原位癌进展为浸润癌,且 CIN Ⅲ常与早期浸润癌并存,故对于无生育要求的 CIN Ⅲ者行全子宫切除是首选的治疗方法。
3.6 总结
CIN是一种局限在上皮内的具有向宫颈癌发展的可能性,本身并不具有恶性肿瘤的生物学特性,所以治疗时只需要完全去除病灶就能够达到治疗目的,同时应尽可能地保留患者的生育功能。但是目前因宫颈癌发病率升高、患者年龄有年轻化的趋势。宫颈癌形成之前有一个相当长的癌前病变期及原位癌阶段,只要认识到其发病原因主要是HPV感染,有性生活的妇女出现宫颈接触性出血为CIN最重要的阳性体征,并认真地普查和随诊,采用阴道镜检查结合定点活检提高诊断率,积极处理癌前病变,完全可以阻断病程,预防宫颈癌特别是宫颈浸润癌的发生,早期诊断和早期治疗,可以达到治愈,治疗后应定期随访[8]。术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况,同时做好复查工作,将CIN的复发率降到最低。
[参考文献]
[1]李林,丘平,刘久英.204例宫颈上皮内瘤变临床分析[J].河北医学,2006,12(10):1032-1033.
[2]祖恩慧,汪光慧,孙建群.98例宫颈上皮内瘤变的临床分析[J].九江医学,2008,23(2):41-42 ......
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