股骨远端粉碎性骨折的几种手术治疗方法的疗效比较
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[摘要] 目的:比较股骨髁钢板、微创内固定系统和逆行绞锁髓内钉治疗股骨远端粉碎性骨折的效果。方法:对2001年1月～2009年1月采用股骨髁钢板、微创内固定系统和逆行绞锁髓内钉治疗股骨远端粉碎性骨折的33例患者资料进行比较,对3种内固定方法手术时间、术中出血量、住院时间进行比较。对膝关节疗效评定采用Kolmert评定,比较疗效。结果:股骨髁钢板12例,其中,优3例,良5例,可3例,差1例,优良率为66.6%;微创内固定系统8例,其中,优4例,良2例,可1例,差1例,优良率为75.0%;逆行绞锁髓内钉13例,其中,优8例,良3例,可2,差0例,优良率 为84.6%。对3组患者优良率采用?字2检验,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:3种手术方法均为治疗股骨远端粉碎性骨折的好方法,但相比而言,逆行绞锁髓内钉固定治疗股骨远端粉碎性骨折更具有明显治疗的优势。
[关键词] 逆行绞锁髓内钉;股骨远端粉碎性骨折;股骨髁钢板;微创内固定系统
[中图分类号] R68 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-252-02
股骨远端粉碎性骨折是常见骨折之一,保守治疗效果不良,手术是首选的治疗方法。选择合适的内固定方法是取得良好疗效的关键。我院2001年1月～2009年1月采用股骨髁钢板、微创内固定系统和逆行绞锁髓内钉治疗股骨远端粉碎性骨折患者33例,疗效显著。笔者对其手术时间、术中出血、住院时间、膝关节功能进行比较,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2001年1月～2009年1月,我院收治股骨远端粉碎性骨折患者33例。其中,男24例,女9例;年龄18～67岁,平均34.5岁;左膝12例,右膝21例;单发骨折20例,多发骨折13例;致伤原因:交通22例,摔伤11例;受伤至手术时间为18 h～9 d,平均37 h;19例股骨髁上骨折中,股骨髁钢板固定6例,微创内固定系统固定4例,逆行绞锁髓内钉固定9例,14例合并髁间骨折中,股骨髁钢板固定6例,微创内固定系统固定4例,逆行绞锁髓内钉固定4例。
1.2术前治疗
所有患者均经术前各项常规检查,有休克者积极纠正休克,保持水电解质、酸碱平衡;闭合伤先行皮牵引,开放伤先行清创,一期缝合伤口,同时行胫骨结节牵引,待病情稳定,肿胀开始消退,伤口无感染后,尽早手术。一般闭合骨折在24 h内手术。
1.3 手术方法
逆行绞锁髓内钉固定术:患者取膝关节外侧绕髌切口暴露骨折端,直视下解剖复位股髁关节面,分别在髁偏前和偏后旋入两枚长度合适的松质骨螺钉,将股骨髁间骨折变为髁上骨折,复位髁上骨折,临时固定,用开口器在髁间窝髓内进宁点个开口,该点是股骨纵轴延长线与髁间窝交点,恰在后交叉韧带股骨附着点前5 mm扩髓安装大小合适的逆行绞锁髓内钉,钉尾沉入关节面下1～2 mm有骨缺损者,取自体髂骨植骨,术后3 d开始逐步功能锻炼。
取膝前后侧切口,复位股骨远端关节面,克氏针临时固定,固定时要给微创内固定系统钢板及螺钉留出位置。C形臂透视下牵引闭合复位,复位后用牵开器维持牵引和固定。经股外侧肌肉下骨膜上隧道置入微创内固定系统钢板,安装连接瞄准装置,经皮小切口固定钢板螺钉,骨折远、近端各固定4枚螺钉。
股骨髁钢板内固定术:切口同逆行绞锁髓内钉内固定,股骨髁间骨折者先将髁间骨折转变为髁上骨折,即首先直视下将内外髁骨折复位,恢复关节面平整,克氏针临时固定,然后松质骨螺钉固定较大骨块,再复位股骨髁上骨折,有骨缺损者取自体髂骨植骨,安装固定髁钢板。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件对数据进行统计学处理,对3组患者并发症发生率和优良率采用?字2检验,P<0.05,表明差异有统计学意义。
2 结果
手术时间、术中失血量及术后住院时间相关指标比较结果见表1。
33例患者获8～30个月(平均24个月)随访,骨折均获骨性愈合,愈合时间为3.5～9个月,平均5～8个月,无感染,断钉及畸形愈合等并发症发生。近解剖复位4例,股骨髁上骨折,髁间骨折14例,解剖复位11例,近解剖复位3例,骨折无旋转,成角畸形,骨质无劈。膝关节疗效评定采用Kolmert评定[1],结果见表2。
表2膝关节疗效评定采用Kolmert评定结果(例)
3 讨论
股骨髁间骨折采用角钢板、动力髁钢板、髁支持钢板固定,可充分利用股骨髁部固定空间能在髁部形成多点固定,达到坚强固定,保证骨折的连续性和完整性,特别是对内外髁粉碎性骨折尤为适宜。缺点是剥离软组织面积大,出血多。微创内固定系统是基于Ao/AsiF微创外科原则在MIPO技术基础上最新发展的一种内固定系统,它吸取了髓内钉技术、生物钢板技术及外固定架的优点,有普通钢板的生物学特征,在抗旋转能力方面明显强于普通钢板。它的优点:①它采用间接复位技术,经皮播入,避免暴露骨折,减少剥离软组织,保护了骨折局部血运。②不要求股骨粉碎性骨折的解剖复位,只需恢复长度可维持骨折一期复位,并发症少,创伤小。有研究表明此钢板对股骨髁关节外骨折与95°钢板在生物学上无明显优势[2-3]。本组仅8例,随访时间较短,后需长期观察。据文献[4]报道,逆行绞锁髓内钉较钢板固定有许多优势,表现为逆行绞锁髓内钉通过股骨髓腔中轴固定比钢板固定更接近下肢力线,更具稳定性,因而不发生内外翻,旋转前后成角畸形罕见。③手术操作简便,手术时短。④不需处理骨块,血运干扰少。⑤远近端均可安装锁钉,具有良好的控制骨折移位和抗旋转能力。术后3 d便可以逐渐进行关节功能康复锻练。
3种固定方法中绞锁髓内钉手术时间最短。这主要是股骨远端粉碎性骨折复位困难较大,逆行绞锁髓内钉一旦复位插入髓内钉,就能有效地维持骨折复位。术中出血方面:股骨髁钢板内固定时间最长,骨端剥离范围广,出血量明显高于其他两组。髁钢板内固定需要依靠髓内植骨才能将髁上的粉碎性骨折撑起复位,而逆行绞锁髓内钉和微创内固定系统钢板不需要植骨或很少植骨。在此3组患者中都达到一期愈合,均未发生骨不连、断钉、断板等并发症。但远期效果逆行髓内钉膝关节的评分(优良率为84.6%),明显优于股骨髁钢板(优良率为66.6%)。可能原因为骨折固定困难,钢板为偏听偏信心固定,固定欠稳。术中剥离面积大致使关节肌肉筋膜,创伤大。发生关节僵硬,致关节功能障碍,而用逆行绞锁髓内钉治疗股骨髁部骨折,是在直视下复位髁间关节,先用松置骨钉固定髁部,再用逆行绞锁髓内钉固定股骨远端粉碎性骨折,股骨上端与髁间锁定后自成一体,髓内固定具有轴向和侧弯稳定性,且为中心固定,稳定性强。
总之,3种手术方法均为股骨远端粉碎性骨折的好方法,但相比而言,逆行绞锁髓内钉固定治疗股骨远端粉碎性骨折更具明显优势,其具有创伤小、操作简便、固定牢固、术后有利于膝关节动能恢复等特点 ......
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