米索前列醇和维生素E联合应用防治药物流产后流血(1)
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[摘要] 目的:探讨米索前列醇和维生素E联合应用防治药物流产后出血的临床优势。方法:将2006年12月～2007年12月我院就诊的118例早孕女性分为两组,观察组60例为术后米索前列醇和维生素E联合应用者,对照组58例为术后加服中成药益母草膏者。观察两组妊娠物排出后阴道出血量、持续时间,与正常经期平均日月经量比较,分别进行评分。结果:两组的显效时间、有效率比较,无显著性差异(P>0.05);两组无效率、显效率及总有效率比较,均有显著性差异(均P<0.025),观察组明显优于对照组。结论:米索前列醇和维生素E联合应用,在防治药物流产后出血方面效果较其他方案更为明显,能够有效缩短药物流产后流血时间,减少流血量。
[关键词] 药物流产后出血;米索前列醇;维生素E;防治;出血
[中图分类号] R169.42[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(a)-100-02
米非司酮与米索前列醇配合用于终止早期妊娠至今已有20余年历史,因其效果确切、无创伤、相对痛苦小、无需手术处置,为广大计划外妊娠女性所普遍接受。但是,药物流产后出血量多、持续时间长作为药物流产的主要合并症,目前仍无理想的解决方法。为了寻求一种行之有效的处理措施,笔者尝试使用过多种药物,包括活血化瘀类的中成药及中西医结合方法,发现米索前列醇和维生素E联合应用,在防治药物流产后出血方面效果较其他方案更为明显。为探讨米索前列醇和维生素E联合应用的临床优势,在此就我院2006年12月~2007年12月所观察的60例药物流产女性胚胎排出后应用该疗法,与传统的术后加服中成药益母草膏的方法进行比较研究,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年12月~2007年12月妇科计划生育门诊就诊的118例早孕女性,根据就诊时间将118例随机分为两组,其中,60例术后米索前列醇和维生素E联合应用者作为观察组,58例术后加服中成药益母草膏者作为对照组。纳入标准:所有病例均经尿妊娠试验及超声检查证实,药物流产前妇科检查及常规检查无任何禁忌证,资料完整,既往月经正常,无生育史。排除标准:停经时间超过49 d;年龄大于31岁或小于19岁;合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔其他包块;重度宫颈炎;既往盆腔炎、子宫内膜异位症病史;既往盆腔及腹腔手术、子宫腔手术操作史;可疑宫角、宫颈、输卵管妊娠者;其他因素药物流产禁忌者。两组中年龄最大者30岁,最小者19岁,平均24岁;停经时间最长者49 d,最短32 d,平均停经时间36 d;妊娠囊最大直径2.5 cm,最小直径为0.3 cm;初次妊娠者46例,再次妊娠者39例,两次以上妊娠者33例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 药物流产方法
所有对象均接受口服药,米非司酮25 mg/片,米索前列醇200 μg/片,d1上午9时空腹或餐前后2 h服米非司酮50 mg,晚9时餐后2 h服米非司酮25 mg,d2同d1,d3上午8时许,空腹或餐后1 h来院,服米索前列醇600 μg后,留院6 h内观察妊娠物排出及出血情况。
1.3 药物流产后用药方法
见完整妊娠物排出后,观察组予以米索前列醇300 μg塞肛,用药后1 h,无明显不适,阴道出血量不超过月经量者可以离院,并于当晚9时加服维生素E 300 mg,连续用药7 d,剂量及服药时间相同,d8、d15来院复查。对照组于完整妊娠物排出后加服益母草膏10 ml,阴道流血量不超过月经量者可以离院,6 h后再服用益母草膏10 ml,连续用药7 d,每日3次,每次10 ml。d8、d15来院复查。
1.4 效果观察及指标
观察妊娠物排出后阴道出血量、持续时间,与正常经期平均日月经量比较,分别进行评分:超过月经量为0分,同月经量为1分,约为月经量的1/2为2分,少于月经量的1/2为3分;出血时间超过14 d为0分,10～14 d为1分,7～9 d为2分,少于7 d为3分。按以上标准,累计积分0～2分为无效,3～4分为有效,5～6分为显效。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验。P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
2.1 两组治疗结果分项对比
两组显效时间无明显差别;两组出血持续时间比较,观察组较高级别评分(≥2分)例数明显超过对照组,观察组平均出血时间较对照组明显缩短。见表1。两组阴道流血量比较,观察组较高级别评分(≥2分)例数明显超过对照组,观察组平均流血量较对照组明显减少。见表2。
表1 完全流产后阴道流血时间比较(例)
2.2 两组疗效比较
两组无效率、显效率及总有效率比较,均有显著性差异(均P<0.05),观察组明显优于对照组;而两组有效率比较,无显著性差异(P>0.05)。见表3。
表2 阴道流血量比较(例)
表3 治疗效果比较[n(%)]
3 讨论
米非司酮是孕酮受体(PR)水平的抗孕激素,具有轻微的类孕激素活性,与PR结合的能力是孕激素(P)的3～5倍,通过与P竞争蜕膜及血管系统的PR,阻断了P的作用,使之失去活性,导致子宫内膜的蜕膜化及稳定性无法维持,胚胎停止发育。米非司酮还能够使蜕膜中前列腺素脱氢酶活性下降,干扰前列腺素(PG)的分解代谢,提高内源性前列腺素的水平和子宫对外源性前列腺素的敏感性,加强前列腺素对子宫的兴奋作用。另外还通过抑制P的活性、增加前列腺素的活性而促进宫颈软化扩张,为胚胎顺利排出提供条件。米非司酮能结抗P对局部生长因子及相关酶活性,促进早孕绒毛、合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮调亡,还通过结抗雌激素来抑制内膜的增生[1]。
米非司酮与PR结合有种属特性,人类PR的激素区第722位上的甘氨酸是米非司酮结合作用的关键部位。人糖皮质激素受体、雄激素受体第722位均为甘氨酸,都能与米非司酮结合[2-3]。而且糖皮质激素受体与PR的氨基酸序列很相适,所以米非司酮也具有抗糖皮质激素的作用,同时有微弱的抗雄激素的作用。米非司酮在受体水平对抗糖皮质激素,可使血清促肾上腺皮质激素水平升高,可能因此升高血浆醋酸可的松、睾酮、雄烯二酮的水平,发挥雄激素介导的抗雌激素作用。米非司酮可在下丘脑-垂体-卵巢水平发挥激素调节作用,抑制垂体促性腺激素的分泌。抑制卵泡发育,延迟排卵,卵泡期延长。也可直接作用于卵巢黄体颗粒细胞促进其凋亡,增加闭锁卵泡数,加速卵泡的萎缩[4-5]。
药物流产后平均出血时间为半个月左右,有的长达1～2个月,以胎囊排出的最初3 d血量较多。有1%～3%需急诊刮宫或输液、输血紧急处理[6]。这一现象的发生,可能与以上米非司酮对内分泌的影响有关。此外,米非司酮有微弱的孕激素活性,大剂量应用时由于多余的药物较长时间作用于蜕膜,使蜕膜不能在短时间内剥离干净,导致流产后出血时间延长。动物试验和临床试验均表明米非司酮通过结抗P,而进一步抑制血管内皮生长因子(VEGF)的基因表达和蛋白合成,对血管的生成起到抑制作用 ......
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