半量甘露醇与全量甘露醇治疗脑出血的比较
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[摘要] 目的:讨论半量甘露醇与全量甘露醇治疗脑出血过程中对神经功能缺损与肾功能的影响。方法:将80例脑出血患者随机分为治疗组和对照组,治疗组用125 ml(半量)甘露醇,对照组用250 ml(全量)甘露醇进行脱水降颅压治疗。结果:第1周治疗组血肿体积差较对照组血肿体积差大,第2周两组血肿体积差无较大差别,两组水肿带面积差比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗组肾损害发生率明显低于对照组。结论:半量甘露醇比全量甘露醇治疗作用大,肾损害发生率低。建议脑出血治疗过程中,根据颅内压情况使用半量甘露醇。
[关键词] 脑出血;半量甘露醇;全量甘露醇;血肿体积;水肿带面积;肾功能损害;电解质紊乱
[中图分类号] R743.34[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-054-02
甘露醇治疗脑出血的作用为降低颅内压、减轻脑水肿。很多医生特别是基层医生用甘露醇剂量往往过大、时间过久。大剂量应用甘露醇时,可能会使血肿增大,还可能会诱发肾功能损害,且可出现电解质紊乱等并发症而危及患者生命。笔者2005年3月～2008年6月在治疗急性脑出血中用半量甘露醇与全量甘露醇进行比较,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院的首次发病的脑出血患者80例,符合第四届全国脑血管病学术会议制订的脑出血诊断标准,并均经脑CT证实,排除蛛网膜下腔出血,排除既往肾脏病史。随机分为治疗组和对照组,治疗组 40例,男26例,女14例;平均年龄(62.0±3.4)岁;出血部位:基底节区出血28例,小脑出血4例,脑干出血3例,脑叶出血5例。对照组 40例,男25例,女15例;平均年龄(61.0±2.8)岁;出血部位:基底节区出血27例,小脑出血4例,脑干出血4例,脑叶出血5例。两组年龄、性别、出血量、出血部位经统计学处理无明显差异,具有可比性。
1.2 治疗方法
全部患者均按脑出血给予常规治疗,禁止使用对肾脏有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素等。治疗组用 20%甘露醇125 ml静脉滴注,每 6～8小时用药1次,应用 7～14 d。对照组用20%甘露醇 250 ml静脉滴注,每 6～8小时1次,共用 7～14 d。
1.3 评定指标
①分别于治疗前,治疗后1、2周,根据头颅CT用多田法计算出血肿体积(ml)及最大层片上血肿周围水肿带的面积(cm2)。②在治疗前,治疗后1、2周进行血肌酐值检验,同时查尿常规(尿蛋白、尿隐血、管型),与CT同步检查。在应用甘露醇治疗过程中如发生尿量减少,血肌酐、尿素氮进行性升高,其中血肌酐值≥133 μmol/L,除外肾前性、肾后性影响因素及原有慢性肾功能不全,则确认为急性肾功能损害。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
第1周血肿体积差治疗组较对照组大,第2周两组血肿体积差无较大差别。两组水肿带面积差比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1、2;两组患者1周内肾损害发生率比较:治疗组肾损害发生1例(2.5%),对照组肾损害发生5例(12.5%),治疗组肾损害发生率明显低于对照组。
表1 治疗组与对照组血肿体积(x±s,ml)
表2 治疗组与对照组水肿带面积(x±s,cm2)
3 讨论
从两组颅内血肿体积差及其周围水肿面积差看,甘露醇应用得过早,特别是一发病即用,可能造成血肿进一步扩大。因为脑出血的止血机制主要是出血后颅内压增高造成动脉血管闭合,过早应用甘露醇脱水,引起颅内压特别是血肿周围压下降,可能会造成血肿增大。从两组资料分析,甘露醇在治疗高颅压过程中极易引起肾损害,且与用药剂量有关。甘露醇引起肾损害的机制尚不完全清楚,发病机制学说较多,其中肾缺血和肾毒物引起肾小管损害学说可能是急性肾损害和肾小管坏死的主要发病机制之一[1]。甘露醇诱发急性肾损害与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切。当甘露醇剂量过大,可使肾小管细胞变性肿胀,管腔闭塞,甘露醇在肾小管内大量积聚引起渗透性肾病,甘露醇可降低水和溶质的重吸收,使排入到远端肾小管的水、钠和钾的量增加,从而刺激致密斑的感受器,致肾单位滤过明显下降,而发生急性肾功能衰竭。当甘露醇在血中浓度很高时,血浆渗透压超过肾小球滤过压,小球有效滤过压下降,引起急性肾功能衰竭[2]。Dorman等[3]认为甘露醇致急性肾功能衰竭可能与高浓度甘露醇引起肾血管收缩有关。甘露醇用量过大,容易造成低钠、低钾等电解质紊乱。临床工作中,脑出血患者常需应用甘露醇治疗。为避免甘露醇致急性肾功能损害的发生,首先要严格掌握甘露醇的用药指征,避免滥用和过量应用。其次要密切监测肾功能、尿量、尿常规和电解质,一旦血肌酐明显升高且≥133 μmol/L,宜减量应用甘露醇,加大静脉输液量和(或)胃管补液量,加用速尿或加大速尿剂量;如尿量<400 ml/24 h,宜停用甘露醇,改用速尿等其他脱水剂;病情严重者应做腹膜透析或血液透析治疗。因为脑出血脑水肿高峰期为发病的第3～7天,相应地甘露醇用药时间主要集中在第3～7天。笔者认为,脑出血前2 d甘露醇用量宜偏小,尽可能不用,除非出现脑疝等情况,甘露醇总量约2 500 ml内脱水效果较好 ......
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