经尿道高压气囊导管扩裂术治疗BPH临床分析
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[摘要] 目的:探讨高压气囊导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症的疗效。方法:用尿道扩张器将尿道扩张到F24,插入高压气囊导管,加压至0.3 MPa,持续10 min,后降至0.1 MPa,保留导管3～5 d后拔出。结果:术前、术后比较,近期疗效为100%。结论:高压气囊导管经尿道扩裂术,微创易行,疗效肯定,尤其适用于基层医院(特别是社区服务站)开展。
[关键词] 前列腺增生症;高压气囊导管;扩裂术
[中图分类号]R697 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-138-02
前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)亦称前列腺肥大,是老年男性常见的良性病变。BPH患者年龄大多50岁以上。目前治疗方法很多,包括开放式耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术、激光治疗、前列腺尿道网状支架治疗、经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道高压气囊扩裂术、物理及药物疗法等。传统的开放式经膀胱前列腺摘除术效果是确切的,但手术对患者伤害较大。老年人对手术的身体承受能力及心里承受能力都相对较差,故许多老年BPH患者恐惧手术,不愿行手术,长期靠插尿管维持,甚至做耻骨上膀胱造瘘来解决排尿困难,生活质量极差;TURP虽然效果较好,但受普及条件的限制,技术条件要求较高,且治疗费用昂贵,不利于社区医院开展;激光治疗、前列腺尿道网状支架治疗、药物疗法、微波治疗、射频治疗、中药局部注射治疗等方法,效果均不够理想。
2003年3月～2008年12月,笔者采用山西省康健医用导管研究所生产的高压气囊导管经尿道扩裂术治疗BPH患者28例,取得了较为满意的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例,年龄58～87岁,平均72岁;病史8个月～7年;因急性尿潴留住院者5例,其他患者均有不同程度的排尿困难及尿频史,B超查残余尿量60～400 ml,平均156 ml;非急性尿潴留者平均尿流率1.0～7.2 ml/s,最大尿流率4.8～12.6 ml/s,术前直肠指检结合B超测量,前列腺Ⅰ度增生2例,Ⅱ度增生14例,Ⅲ度增生12例。
28例患者中,12例患高血压,3例患糖尿病,3例患冠心病,5例合并膀胱结石。对每例患者术前常规检查血常规、尿常规、出血、凝血、肝肾功能及心电图、X线胸片、B超检查等;术前常规测定残余尿量、最大尿流率、平均尿流率等;直肠指检明确腺体增生程度,初步排除前列腺癌,明确机体耐受力等情况。
1.2操作方法
根据前列腺的大小,选取不同型号的扩裂管,28例患者均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉,患者取截石位,常规消毒铺巾,麻醉显效后,术者一手牵住患者阴茎,另一手用注射器向膀胱内注入生理盐水300～500 ml,而后以F24尿道扩张器探试扩张尿道,将插入金属内芯的扩裂导管外涂石蜡油后小心地插入膀胱,此时可见液体自导管芯周滴出,将带蓝接座的外囊以针管注入30 ml盐水,外牵导管使膨胀前部抵于膀胱颈部,放水后拉出导管2～3 cm,行初始定位,助手以50 ml塑料针管抽取生理盐水后连接示压表及带有白接座的内囊和加压器。术者以左手牵住导管体,右手食指指端置入前列腺尖部(示膜部位置),助手推动50 ml塑料针管内生理盐水加压至0.3 MPa,右手示指检查内囊使腺体移向两侧。内囊将膀胱颈口、前列腺部、膜部和一部分尿道球部扩裂,维持0.3 MPa 10 min,将内囊放水,降至0.1 MPa时,用作止血及扩张,分别闭塞内、外囊接口,拔除金属内芯,连接配套三通和引流袋,接通生理盐水冲洗通路,将导管固定于大腿下端,以免滑入膀胱。
1.3 术后处理
1.3.1 止血药物及抗生素应用酌情以静脉、肌内注射及口服途径给予抗感染药物以预防感染。抗生素应用,1次/d,至拔除扩裂管结束。
1.3.2 硬膜外导管给药止痛止痛效果较为确切,且患者术后较为安静,避免了因躁动加重出血的情况,从而明显减少了出血,使术后管理简便易行,可视痛胀反应情况给药止血;止痛采用0.5%布比卡因5 ml、盐酸吗啡5 mg、注射用水10 ml成复合液,通过硬膜外导管给药,据情调整给药次数及剂量。痛胀反应较重时每次3～5 ml,每2小时给药1次,并注意血压变化,一般解除止血压力后拔除导管。
1.3.3 膀胱冲洗术后即连接冲洗通路,视具体情况决定间断冲洗生理盐水量,必要时应用立止血或凝血酶膀胱灌注。保留硬外导管止痛,对于减少出血有重要作用。
1.3.4 解压无血尿时24 h可解压,仍有出血时可延长解压时间,注意解压后出血加重情况。先将内囊水全部放出,将导管内移4～5 cm,将所抽取液体再注入外囊后牵拉,以固定导管。
1.3.5 拔管排尿3～5 d拔管排尿,拔管后嘱患者多饮水,不能自行排尿者,重置普通气囊导尿管,保留导尿14 d。留管期间,可嘱患者行盆底肌功能锻炼,即指导患者收缩耻骨尾肌以紧闭肛门、尿道,20次/h。
2 结果
本组28例患者,无一例死亡及严重并发症。手术时间25～50 min,平均35 min。手术出血5～50 ml,平均10 ml。本组手术大部分患者少许出血,稍冲即清,基本为无血操作,有3例患者出血稍多,但经过改善术后镇痛及增加膀胱冲洗次数,3 d内血尿消失,无一例患者需要输血。硬膜外导管留置2～3 d,扩裂管留置3～5 d,拔管后排尿均通畅,26例患者排尿良好,2例患者拔管后不能自行排尿,考虑膀胱逼尿肌失代偿,重置普通气囊导尿管,保留导尿14 d,拔出后排尿良好。出院时查最大尿流率20～35 ml/s,平均尿流率10～15 ml/s。
对28例患者随访3个月～1年,无一例有排尿困难。结果见表1。
表 1 28例BPH患者术前及术后情况对比(ml/s)
3 讨论
经尿道高压气囊导管扩裂术在不去除前列腺的前提下,最大限度地扩裂后尿道。它是通过高压气囊的张力,使前列腺外包膜裂开和叶间裂开,并使前列腺体萎缩;前列腺扩裂的腺体受压,相应的血管、神经受损,经过持续加压,可致神经萎缩,血管形成栓塞,使前列腺外包膜和纤维环撕裂后达到瘢痕性愈合;经高压气囊扩裂后,腺体及尿道膜部同时扩裂,降低了后尿道的阻力。术前与术后比较,效果较为确切。
前列腺扩裂术操作简单,术后并发症少、出血少。本组中1例87岁患者也能耐受手术,证明了它的安全性。姜汉胜等通过总结认为,本手术术后3年内无复发,5年内有效率达80%以上,与“金标准”电切术疗效相同,进一步说明了它的远期疗效。因此,笔者认为,前列腺扩裂术与其他前列腺手术相比,有以下优点:①操作简单,容易掌握,手术操作时间短。②疗程短,费用低。患者在基层医院住院总费用2 000元左右。③出血少,痛苦小。由于无手术切口,患者痛苦小,并发症少,感染机会少。④疗效肯定,效果确切。由于高压气囊的张力,经高压气囊扩张后,不但使前列腺呈分体裂离状态,而且将膜部尿道也同时扩裂。使前列腺外包膜和纤维环撕裂后达到瘢痕性愈合,近期疗效为100%。
高压气囊导管经尿道扩裂术,治疗机制明确,疗效肯定,手术及术后痛苦度较低,安全简单,经济实用,尤其适用于基层医院,但因工艺问题,使定位、扩裂时导管内滑、控制尿道内口处出血等问题,尚不能完全解决 ......
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