肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因与对策(1)
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[摘要] 目的:探讨肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因及护理措施。方法:收集我院近3年720例中心静脉置管的肿瘤患者,对发生非计划拔管者进行回顾性总结,分析其原因。结果:本组患者按计划拔管633例,非计划拔管87例,其中,导管堵塞、导管滑出、导管异位、导管破裂、患者自行拔管、静脉炎、接触性皮炎、可疑导管相关感染为非计划拔管原因。结论:为降低非计划拔管率,应充分认识、正确分析非计划拔管原因,评估危险因素,积极寻求有效的护理干预措施。
[关键词] 肿瘤患者;中心静脉导管;非计划拔管;对策
[中图分类号]R73 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-147-02
为了合理利用静脉,减少肿瘤患者在化学药物治疗中皮肤及血管伤害,顺利完成化疗计划,我院利用中心静脉置管化疗,提高了患者的生存质量和护理满意度,也减轻了护士的工作强度。在应用过程中,会出现非计划性拔管而延误治疗,造成患者的不适,增加治疗费用。本研究旨在探讨中心静脉置管后非计划拔管的原因,以最大限度地减少非计划拔管率,避免患者的再次插管痛苦。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2008年8月,我科720例中心静脉置管患者中非计划拔管患者87例。其中,男61例,女26例;年龄9～87岁,平均51岁;肺癌29例,骨髓瘤21例,淋巴瘤18例,乳腺癌6例,食管癌5例,肝癌8例,导管留置时间为5～356 d。
1.2 方法
采用美国BD公司生产的PICC导管206例,德国贝朗公司生产的CVC导管514例。固定材料为美国3M公司生产的3M透明敷贴。检索文献查找导致非计划拔管的可能原因,设计登记表,发生非计划拔管后汇报科室质控组,分析主要原因,登记相关信息,然后进行回顾性总结。
1.3 非计划拔管指征
导管堵塞经相关处理后仍不通畅,各种静脉炎经处理3 d后仍不能缓解者,导管滑出、脱落或破裂,导管异位,可疑导管相关血液感染。
2 结果
本组患者中,按计划拔管如治疗结束或因出院、死亡拔管者633例,占87.9%;非计划拔管包括一些人为因素或出现并发症者87例,占12.1%。见表1。
3 讨论
3.1 导管堵塞
3.1.1 原因分析堵塞在中心静脉置管后发生率较高,并且随留置时间的延长而增加,是造成非计划拔管的主要原因。肿瘤患者多伴有血管硬化,血液黏滞度高,处于高凝状态,易使导管发生阻塞。引起导管堵塞的原因多样化,27例堵管患者中,因输注配伍禁忌药物或持续应用大分子药物、卡文大静脉输液袋造成的药物性堵管有9例;因冲封管方法不正确、不到位导致的堵管有11例;因术肢过度活动,剧烈呛咳使静脉压力增高,血液返流至导管形成血栓,堵塞导管有3例;因血液高凝,股静脉置管后血栓形成而致堵管有4例。
3.1.2 对策正压脉冲式封管是预防堵管的关键,规范中心静脉导管维护,对年轻护士开展系统的理论与操作培训,让其正确执行冲管与封管方法,达到真正的脉冲与正压。应用可来福输液接头时,应注意在拔下输液器时,完全开大其流速器,以保证导管内充满溶液,不能用流速器夹住输液管而影响正压,否则易造成人为因素的堵塞。注意药物的配伍禁忌,熟悉所用药物的pH值及浓度,避免不兼容造成沉淀。输注大静脉营养袋时滴速不宜太慢,必须落实每4 h冲管1次[1],保证导管通畅。使用高黏度、大分子药物,如甘露醇、脂肪乳、血制品后必须先用10～20 ml生理盐水冲管,干净后才能封管[2]。输注脂肪乳剂后不能直接使用肝素稀释液冲管与封管,因为脂肪乳剂与肝素存在配伍禁忌。尽量避免选择股静脉置管,其血栓发生率可达21.5%。对患者进行相关知识宣教,指导其置管期间多饮水,避免术肢活动过多,避免用力屏气,肺癌患者咳嗽时尽量取平卧位,用力咳嗽、排便后预防性冲封管1次[3]。剧烈呛咳者最好使用输液泵,有上腔静脉压力增高者作为堵管高危人群进行护理。随时观察导管情况,如血液反流应及时冲管,勿超过4 h。使用中注意观察输液速度有无减慢,冲管时阻力有无加大,及时发现不完全阻塞。一旦发生导管堵塞,应在6 h内处理,此时血栓形成时间短、对溶栓药物敏感,如通管失败,应拔除导管,切忌用力推注或冲管,否则,会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果。
3.2 导管滑出
3.2.1 原因分析本组因消毒后未干即用敷贴造成者4例;因患者出汗多致敷贴不紧造成者4例;因术肢活动频繁造成者2例;因更换敷贴方法错误造成者2例;因穿、脱衣服或睡眠时意外拔出2例。
3.2.2 对策置管后监测导管的末端位置,精确记录体外导管的长度。指导患者及家属观察体外管长;多巡视患者,加强交接班,浴后出汗多,发现敷贴不紧及时更换;更换敷贴时应从下向上撕去贴膜,动作应轻柔,避免带出导管;消毒待干后再用贴膜,贴时须保持一定的紧张度且粘贴牢固;指导患者休息与活动术肢时,肩关节活动不宜过大;教会患者及家属改良术肢衣袖,穿、脱衣服时动作轻缓,避免将导管拔出。
3.3 导管异位
3.3.1 原因分析本组1例发生于颈外静脉置管,1例发生于PICC导管,均异位至颈内静脉。输液时患者连续出现头痛、头昏、排除其他原因,X线检查示导管异位,给予拔除。
3.3.2 对策重视患者主诉,输液过程中密切观察患者有无头痛、头昏、颈部肿胀不适等,发现异常及时处理。
3.4 导管破裂
3.4.1 原因分析本组1例导管破裂发生于使用高压注射冲管后,系PICC导管,破裂发生于体外。
3.4.2 对策加强PICC导管临床应用的系统管理,对全体护士进行PICC导管维护和使用培训,PICC导管不能应用于高压注射泵,同时,将维护知识宣教给患者及家属,减少对导管的损伤。
3.5 静脉炎
3.5.1 原因分析本组因反复机械穿刺、送管损伤致机械性静脉炎7例;因输入刺激性强的化学药物致化学性静脉炎5例;因带管回家不遵医嘱、未按时返院换药致细菌性静脉炎3例,表现为沿静脉走向出现条索状红线,局部组织肿胀、疼痛,经抬高术肢制动、50%硫酸镁湿热敷和喜疗妥软膏外涂,处理3 d后症状无缓解而拔管。
3.5.2 对策加强穿刺者培训,力争一针见血,提高一次插管成功率,在置管过程中注意动作轻柔,避免快速送管和反复牵拉[4];输入化疗药时,合理安排输注顺序,输入高渗性液体或刺激性药物之后用生理盐水冲管;对带管离院患者加强健康教育,劝其按时返院换药;置管后24 h内换药1次,以后每周换药1～2次,严格无菌操作;导管脱出部分勿再送入血管内,以免发生细菌性静脉炎 ......
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