骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策
护理人员,护理记录单,护士长,健康教育,质量监控,重点环节
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贾小平 王敏 河南省南阳市骨科医院;
【摘要】目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法。方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等。结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养,加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患。
【关键词】 骨科 护理文件书写 缺陷 对策 护理人员 护理记录单 护士长 健康教育 质量监控 重点环节
【分类号】R47
医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料,又称“病历”或“病史”,我国卫生部定名为“病案”。病案记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复和死亡的全过程,也是患者就医的全部医疗、护理记录。病案由各级医务人员共同写成,其
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[摘要]目的：探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷，及时提出防范对策，规范护理文件书写方法。方法：对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查。结果：护理文件书写中存在的主要缺陷为：体温单有缺项和不完整，相符性差，医嘱单漏签、代签名、盲目执行；执行医嘱时间记录不准确；健康教育单填写不准确或漏填写；手术交接单不完整，有缺项、漏填；护理记录单字迹潦草、签字不清晰，内容缺乏连续性；记录不完整，未体现动态变化，医护记录内容不一致等。结论：护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度，不断提高护士长的管理能力，重视护理人员法律和业务素质的培养，加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控，以规范护理文件的书写，消除安全隐患。
[关键词]骨科；护理文件；缺陷；对策
[中图分类号]R473 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)09(a)-075-02
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