腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人髋关节置换术中的应用
关键词：腰硬联合麻醉；髋关节置换术；高龄患者
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1673-7210(2009)12(c)-180-02
随着生活水平的不断提高、社会的发展，高龄患者行髋关节手术的病例也随之增加，对手术麻醉要求高，多伴有心血管系统疾病和认知障碍，其麻醉的选择和管理有一定的特殊性。我科自2007年开始对老年人髋关节置换术选用腰麻一硬膜外联合麻醉(cSEA)效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2007～2009年ASAⅡ～Ⅲ级髋关节置换术患者78例。其中，男43侧，女35例；年龄75～94岁；体重45～85kg。术前合并高血压、冠心病22例，慢性支气管炎5例，糖尿病8例，肺气肿1例，脑血管病8例，其中心电图异常改变有32例，包括心肌供血不足，ST段改变，房早，室早，左、右束支传导阻滞等。术前凝血功能基本正常。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法
入室后开放静脉，输注晶体液200ml，随后输注胶体液6%贺斯，鼻导管吸氧3 L/min，监测ECG、无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)；采用河南驼人医疗器械公司的腰麻一硬膜外联合麻醉穿刺包，患者取患侧卧位，穿刺点选择L2-3或L3-4间隙，硬膜外穿刺成功后，以针内针法用25 G腰麻针实施腰麻，在20～30 s内以1%罗派卡因和10%葡萄糖的混合比重液按2：1的比例注入2.0～2.2ml，然后向头端置入硬膜外导管3～4 cm，调整平面在T8-10以下，麻醉操作完成5 min后摆手术体位，然后根据麻醉平面酌情追加0.5%盐酸罗哌卡因。术后用0.1%～0.15%罗哌卡因行硬膜外镇痛(PCEA)。
1.3 麻醉效果测定
使用针刺痛感评定法测定感觉神经阻滞的起效、持续时间，使用改良Bromage评级法(0级无麻痹，I级不能屈髋关节，Ⅱ级不能屈膝关节，Ⅲ级不能曲踝关节)监测记录SBP、DBP、HR、SpO2变化，根据患者个体情况对症处理；术后观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头痛、尿潴留、双下肢感觉运动及镇痛效果。
, 百拇医药
2 结果
本组观察病例中除1例患者因脊柱侧弯导致穿刺失败而改行全麻之外，其余病例均在腰麻-硬膜外联合麻醉下顺利完成手术，麻醉镇痛起效迅速、完善；90 min内运动阻滞完善，手术时间较长者硬膜外追加0.5%罗派卡因后能取得满意的肌松效果：麻醉阻滞完善后血压和心率均有不同程度的下降，但临床意义不大，只有少数患者用麻黄碱等血管活性药物；术后均取得满意镇痛效果。
3 讨论
老年患者生理功能均减退，常合并如高血压、冠心病、呼吸系统疾病、认知障碍、糖尿病等，对麻醉师提出更高要求，尽管老年人脊柱解剖上改变较多，骨质增生、脊椎棘上、棘间韧带、黄韧带钙化等，硬膜外穿刺的难度增加，但经侧入法穿刺较容易成功，L2-3间隙较L3-4间隙更顺利，硬膜外麻醉对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快，还有并发症少，用药量可控性好、便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，麻醉失败发生率高，存在硬膜外麻醉阻滞不完善，腰麻一硬膜外联合麻醉比单纯硬膜外麻醉起效迅速，效果确切，麻醉管理相对方便，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，取长补短，相得益彰。另外，由于药物用量减少，血浆中局麻药浓度较低，降低了局麻药对心血管及脑神经系统毒性的潜在危险旧。降低髋关节置换术老年患者行全身麻醉较行腰麻一硬膜外联合麻醉术后早期认知障碍发生率等。
, 百拇医药
老年患者的麻醉术中循环的稳定相当重要，过低的血压会引起冠状动脉灌注不足，导致心肌缺血、低氧，随着年龄的增长，心脏功能储备和对缺血、低氧的耐受性降低。同时老年人的周围血管硬化和植物神经功能减退，血管代偿调节功能降低。一旦发生易引起心率减慢、心律失常，甚至心跳骤停，因此，选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确切的药物，争取以最小的剂量，达到最佳的麻醉效果对老年人的麻醉尤为重要。盐酸罗哌卡因对老年人的神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳。麻醉前输入晶体液或胶体液200ml，在术中。根据出血情况可输入1～2 U红细胞悬液，麻醉阻滞平面控制在B以下，有效地减少血流动力学变化。
硬膜外注射低浓度罗派卡因具有感觉阻滞和运动阻滞分离的特点，已经广泛用于麻醉和镇痛。术后采用硬膜外镇痛，减少中枢镇痛用药不良反应的发生，持续给药维持了一定的药物浓度，而且发挥低浓度罗哌卡因运动。感觉分离阻滞的特点。罗哌卡因复合适量阿片类药物，降低了下肢运动阻滞的程度，便于患者术后早期活动，有利于术后恢复。
综上所述，腰麻一硬膜外联合麻醉应用于老年人髋关节置换术是安全可行的，满足临床需要，术后恢复快，还可减少全麻的肺部等并发症，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，收到了社会和经济效益。, http://www.100md.com(袁文华)
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1673-7210(2009)12(c)-180-02
随着生活水平的不断提高、社会的发展，高龄患者行髋关节手术的病例也随之增加，对手术麻醉要求高，多伴有心血管系统疾病和认知障碍，其麻醉的选择和管理有一定的特殊性。我科自2007年开始对老年人髋关节置换术选用腰麻一硬膜外联合麻醉(cSEA)效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2007～2009年ASAⅡ～Ⅲ级髋关节置换术患者78例。其中，男43侧，女35例；年龄75～94岁；体重45～85kg。术前合并高血压、冠心病22例，慢性支气管炎5例，糖尿病8例，肺气肿1例，脑血管病8例，其中心电图异常改变有32例，包括心肌供血不足，ST段改变，房早，室早，左、右束支传导阻滞等。术前凝血功能基本正常。
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1.2 麻醉方法
入室后开放静脉，输注晶体液200ml，随后输注胶体液6%贺斯，鼻导管吸氧3 L/min，监测ECG、无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)；采用河南驼人医疗器械公司的腰麻一硬膜外联合麻醉穿刺包，患者取患侧卧位，穿刺点选择L2-3或L3-4间隙，硬膜外穿刺成功后，以针内针法用25 G腰麻针实施腰麻，在20～30 s内以1%罗派卡因和10%葡萄糖的混合比重液按2：1的比例注入2.0～2.2ml，然后向头端置入硬膜外导管3～4 cm，调整平面在T8-10以下，麻醉操作完成5 min后摆手术体位，然后根据麻醉平面酌情追加0.5%盐酸罗哌卡因。术后用0.1%～0.15%罗哌卡因行硬膜外镇痛(PCEA)。
1.3 麻醉效果测定
使用针刺痛感评定法测定感觉神经阻滞的起效、持续时间，使用改良Bromage评级法(0级无麻痹，I级不能屈髋关节，Ⅱ级不能屈膝关节，Ⅲ级不能曲踝关节)监测记录SBP、DBP、HR、SpO2变化，根据患者个体情况对症处理；术后观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头痛、尿潴留、双下肢感觉运动及镇痛效果。
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2 结果
本组观察病例中除1例患者因脊柱侧弯导致穿刺失败而改行全麻之外，其余病例均在腰麻-硬膜外联合麻醉下顺利完成手术，麻醉镇痛起效迅速、完善；90 min内运动阻滞完善，手术时间较长者硬膜外追加0.5%罗派卡因后能取得满意的肌松效果：麻醉阻滞完善后血压和心率均有不同程度的下降，但临床意义不大，只有少数患者用麻黄碱等血管活性药物；术后均取得满意镇痛效果。
3 讨论
老年患者生理功能均减退，常合并如高血压、冠心病、呼吸系统疾病、认知障碍、糖尿病等，对麻醉师提出更高要求，尽管老年人脊柱解剖上改变较多，骨质增生、脊椎棘上、棘间韧带、黄韧带钙化等，硬膜外穿刺的难度增加，但经侧入法穿刺较容易成功，L2-3间隙较L3-4间隙更顺利，硬膜外麻醉对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快，还有并发症少，用药量可控性好、便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，麻醉失败发生率高，存在硬膜外麻醉阻滞不完善，腰麻一硬膜外联合麻醉比单纯硬膜外麻醉起效迅速，效果确切，麻醉管理相对方便，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，取长补短，相得益彰。另外，由于药物用量减少，血浆中局麻药浓度较低，降低了局麻药对心血管及脑神经系统毒性的潜在危险旧。降低髋关节置换术老年患者行全身麻醉较行腰麻一硬膜外联合麻醉术后早期认知障碍发生率等。
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老年患者的麻醉术中循环的稳定相当重要，过低的血压会引起冠状动脉灌注不足，导致心肌缺血、低氧，随着年龄的增长，心脏功能储备和对缺血、低氧的耐受性降低。同时老年人的周围血管硬化和植物神经功能减退，血管代偿调节功能降低。一旦发生易引起心率减慢、心律失常，甚至心跳骤停，因此，选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确切的药物，争取以最小的剂量，达到最佳的麻醉效果对老年人的麻醉尤为重要。盐酸罗哌卡因对老年人的神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳。麻醉前输入晶体液或胶体液200ml，在术中。根据出血情况可输入1～2 U红细胞悬液，麻醉阻滞平面控制在B以下，有效地减少血流动力学变化。
硬膜外注射低浓度罗派卡因具有感觉阻滞和运动阻滞分离的特点，已经广泛用于麻醉和镇痛。术后采用硬膜外镇痛，减少中枢镇痛用药不良反应的发生，持续给药维持了一定的药物浓度，而且发挥低浓度罗哌卡因运动。感觉分离阻滞的特点。罗哌卡因复合适量阿片类药物，降低了下肢运动阻滞的程度，便于患者术后早期活动，有利于术后恢复。
综上所述，腰麻一硬膜外联合麻醉应用于老年人髋关节置换术是安全可行的，满足临床需要，术后恢复快，还可减少全麻的肺部等并发症，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，收到了社会和经济效益。, http://www.100md.com(袁文华)