5 624份病案首页质量分析与对策
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[摘要] 目的:探讨提高病案首页质量与缺陷的对策。方法:对照《广东省病历书写规范》及我院归档病历质量检查终末病案5 624份。结果:病案首页质量问题最严重。结论:应针对我院病案首页存在的质量问题进行分析并提出相应对策, 促使我院的病案首页质量得到提高。
[关键词] 病案首页;质量分析;对策
[中图分类号] R197.32[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(a)-135-02
病案首页是患者住院后诊断与治疗的总结,也是进行微机管理病案医疗统计的原始资料和依据[1]。首页质量的优劣直接反映出病案信息的质量,它关系到统计数据的准确性、及时性及病案资料的客观真实性,它对临床研究、医院管理、医院统计、医疗纠纷及医疗付款等方面具有重要作用。由于个别医师法律意识淡薄, 重技术、轻文书,随意性很大,造成病案记录的某些内容不完整、不准确,甚至失实,从而使得这些病案在医疗评价、信息交流、法律效力方面失去了应有的价值。为了保证医疗安全,规范病案首页书写, 提高病案首页质量,现对我院2008年6月～2009年6月终末归档的5 624份病案首页质控检查,对病案首页存在的问题进行分析并提出相关对策,总结如下:
1 资料与方法
2008年6月～2009年6月我院终末归档质控检查病案首页共5 264份,按照《广东省病历书写规范》标准进行首页质量分析。
2 结果
5 624病例中,无缺陷病案4 780份,占85%; 有缺陷病案844份,占15%。按首页质量问题分4部分统计: ①微栏部分项目漏填, 错填病案143份,占17%;②患者基本信息部分项目漏填, 错填病案295份,占35%; ③医疗信息部分项目漏填, 错填病案354份,占42%; ④经费信息部分项目漏填,错填病案52份,占6%。见表1。
3 讨论
3 ......
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