64例胆道疾病再手术临床分析
[摘要] 目的:探讨胆道再次手术的原因、临床特点和处理方法,总结胆道疾病再手术的经验。方法:对2000年1月～2008年12月我院收治的64例胆道再手术患者的临床资料进行分析。结果:发现胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发,占69.8%,其次为吻合口狭窄和腹腔镜胆道损伤至胆漏。再次手术治疗以合并肝叶切除、胆肠吻合、T管引流为主。胆道再手术并发症发生率为23.2%。结论:胆道再手术以胆道疾病本身原因为主,亦有医原性因素,术前充分的准备,系统检查,全面分析,术中仔细探查,选择合理的手术方式是减少胆道再手术的关键。
[关键词] 胆道再次手术;肝内外胆管结石;手术方式
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(b)-163-01
胆道系统疾病尤以结石常见、多发,多行手术治疗,手术方式得当则效果较佳。近年来,基层医院开展胆道系统结石手术治疗越来越多,但基层医院受设备条件、疾病认识、诊疗技术等限制,加之胆道结构复杂、变异,相邻器官密切,给手术带来诸多困难,所以胆道再次手术病例在临床上较常见。有资料显示,再次手术占胆道手术的30%[1],而再手术增加了难度,往往增加了并发症的发生和手术风险,是目前胆道外科的难题之一[2]。我院2000年1月～2008年12月收治胆道再手术病例64例,笔者分析其前次和再次手术的原因、临床特点及治疗措施,以期达到减少胆道再手术的目的。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共64例,男36例,女28例;年龄26～70岁,平均54岁。本组病例与前次手术相隔时间最短10 d,2例为腹腔镜胆漏手术,其他在1年以上,最长26年。既往2次手术史5例,其他均为1次手术病史。
1.2 首次手术的原因及方式
本组64例中,首次手术病因以肝胆管结石为主52例,占81.25%;胆囊结石10例,占15.63%;肝胆管囊肿2例,占3.12%。追问病史,以上病例首次手术均在基层医院进行。其中,急性胆囊炎胆囊结石6例行胆囊切除;急性胆管炎肝胆管结石21例行胆道探查+T管引流;其他37例为择期手术,其中,胆囊结石行胆囊切除4例,肝胆管结石行胆道探查+T管引流16例,胆肠吻合15例,合并肝叶切除2例。
1.3 再次手术的原因及方式
本组再次手术原因中,肝胆管结石53例,占82.81%;其他胆囊残株结石4例,占6.25%;胆肠吻合口狭窄3例,占4.69%;胆总管囊肿1例,占1.56%;胆漏2例,占3.13%;胆道狭窄1例,占1.56%。再次手术方式的选择上,胆总管探查切开取石+T管引流合并肝叶切除40例,占62.50%;胆肠吻合合并肝叶切除8例,占12.50%;胆总管探查切开取石合并胆肠吻合10例,占15.63%;胆总管探查切开取石+T管引流6例,占9.37%。
1.4 胆道再次手术的并发症
本组64例胆道再次手术术后并发症发生率为18.75%(12例),术后并发症主要是切口感染、肺部感染、胸腔积液、胆漏、上消化道出血、膈下感染,无一例死亡,均经治疗后痊愈出院。
2结果
发现胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发,占69.8%,其次为吻合口狭窄和腹腔镜胆道损伤至胆漏。再次手术治疗以合并肝叶切除、胆肠吻合、T管引流为主。胆道再手术并发症发生率为23.2%。
3讨论
本组病例再手术的原因以肝胆管结石残留或复发所占比例最大(82.81%)。肝胆管结石术后残留或复发是目前胆道外科仍然没有解决的问题。建议:①加强提高对本病的认识,熟练操作技术。②把部分急性胆道感染合并结石患者的急诊手术转为择期手术,使患者有机会进行全面了解和检查。如果在保守治疗过程中病情不缓解或加重,或已经有重症胆管炎表现可立即手术。③术前要有全面的肝胆管系统检查资料,如B超、CT、ERCP、MRI及CT胆胰管成像,进行全面分析,明确肝胆管结石分布或狭窄部位,选择合理的手术方式,特别对肝内胆管结石,采取肝叶(段)切除,手术往往能取得较好的效果[3]。④为了降低漏诊率,术中可采取合适的治疗手段,如术中B超、胆道镜、胆道造影检查可再次明确诊断,指导手术;术后拔T管前常规造影,一旦发现结石残留,即可通过T管行后胆道镜取石,从而降低胆道手术率。
由于胆道再次手术较为复杂,手术难度增大,因此再次手术的时机、术式选择、围术期的处理较为重要。首先要了解既往手术的具体情况,术前采用多种影像学手段,明确患者具体胆道疾病的原因及部位。把握手术时机,对急症可根据情况保守治疗转为择期手术。做好充分的准备,力争一次性手术彻底。术中根据具体情况结合病情,可实行个体化方案。建议胆道再次手术应由经验丰富的医师完成;再次手术注意切口的选择、粘连的分解、肝门的暴露、胆总管的确认,避免肠管、胆管、门静脉损伤;其术式应遵循黄志强院士一再强调的治疗原则:取尽结石,去除病灶,通畅引流,其核心是去除病灶[4]。
[参考文献]
[1]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1991:263-264.
[2]梁力建.努力避免非计划性的胆道再次手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):161-162.
[3]梁力建,黎东明,殷晓煜,等.肝叶切除术治疗肝内结石254例临床分析[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):83-85.
[4]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):65-66.
(收稿日期:2009-09-23) (张世伟,李芳花)
[关键词] 胆道再次手术;肝内外胆管结石;手术方式
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(b)-163-01
胆道系统疾病尤以结石常见、多发,多行手术治疗,手术方式得当则效果较佳。近年来,基层医院开展胆道系统结石手术治疗越来越多,但基层医院受设备条件、疾病认识、诊疗技术等限制,加之胆道结构复杂、变异,相邻器官密切,给手术带来诸多困难,所以胆道再次手术病例在临床上较常见。有资料显示,再次手术占胆道手术的30%[1],而再手术增加了难度,往往增加了并发症的发生和手术风险,是目前胆道外科的难题之一[2]。我院2000年1月～2008年12月收治胆道再手术病例64例,笔者分析其前次和再次手术的原因、临床特点及治疗措施,以期达到减少胆道再手术的目的。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共64例,男36例,女28例;年龄26～70岁,平均54岁。本组病例与前次手术相隔时间最短10 d,2例为腹腔镜胆漏手术,其他在1年以上,最长26年。既往2次手术史5例,其他均为1次手术病史。
1.2 首次手术的原因及方式
本组64例中,首次手术病因以肝胆管结石为主52例,占81.25%;胆囊结石10例,占15.63%;肝胆管囊肿2例,占3.12%。追问病史,以上病例首次手术均在基层医院进行。其中,急性胆囊炎胆囊结石6例行胆囊切除;急性胆管炎肝胆管结石21例行胆道探查+T管引流;其他37例为择期手术,其中,胆囊结石行胆囊切除4例,肝胆管结石行胆道探查+T管引流16例,胆肠吻合15例,合并肝叶切除2例。
1.3 再次手术的原因及方式
本组再次手术原因中,肝胆管结石53例,占82.81%;其他胆囊残株结石4例,占6.25%;胆肠吻合口狭窄3例,占4.69%;胆总管囊肿1例,占1.56%;胆漏2例,占3.13%;胆道狭窄1例,占1.56%。再次手术方式的选择上,胆总管探查切开取石+T管引流合并肝叶切除40例,占62.50%;胆肠吻合合并肝叶切除8例,占12.50%;胆总管探查切开取石合并胆肠吻合10例,占15.63%;胆总管探查切开取石+T管引流6例,占9.37%。
1.4 胆道再次手术的并发症
本组64例胆道再次手术术后并发症发生率为18.75%(12例),术后并发症主要是切口感染、肺部感染、胸腔积液、胆漏、上消化道出血、膈下感染,无一例死亡,均经治疗后痊愈出院。
2结果
发现胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发,占69.8%,其次为吻合口狭窄和腹腔镜胆道损伤至胆漏。再次手术治疗以合并肝叶切除、胆肠吻合、T管引流为主。胆道再手术并发症发生率为23.2%。
3讨论
本组病例再手术的原因以肝胆管结石残留或复发所占比例最大(82.81%)。肝胆管结石术后残留或复发是目前胆道外科仍然没有解决的问题。建议:①加强提高对本病的认识,熟练操作技术。②把部分急性胆道感染合并结石患者的急诊手术转为择期手术,使患者有机会进行全面了解和检查。如果在保守治疗过程中病情不缓解或加重,或已经有重症胆管炎表现可立即手术。③术前要有全面的肝胆管系统检查资料,如B超、CT、ERCP、MRI及CT胆胰管成像,进行全面分析,明确肝胆管结石分布或狭窄部位,选择合理的手术方式,特别对肝内胆管结石,采取肝叶(段)切除,手术往往能取得较好的效果[3]。④为了降低漏诊率,术中可采取合适的治疗手段,如术中B超、胆道镜、胆道造影检查可再次明确诊断,指导手术;术后拔T管前常规造影,一旦发现结石残留,即可通过T管行后胆道镜取石,从而降低胆道手术率。
由于胆道再次手术较为复杂,手术难度增大,因此再次手术的时机、术式选择、围术期的处理较为重要。首先要了解既往手术的具体情况,术前采用多种影像学手段,明确患者具体胆道疾病的原因及部位。把握手术时机,对急症可根据情况保守治疗转为择期手术。做好充分的准备,力争一次性手术彻底。术中根据具体情况结合病情,可实行个体化方案。建议胆道再次手术应由经验丰富的医师完成;再次手术注意切口的选择、粘连的分解、肝门的暴露、胆总管的确认,避免肠管、胆管、门静脉损伤;其术式应遵循黄志强院士一再强调的治疗原则:取尽结石,去除病灶,通畅引流,其核心是去除病灶[4]。
[参考文献]
[1]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1991:263-264.
[2]梁力建.努力避免非计划性的胆道再次手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):161-162.
[3]梁力建,黎东明,殷晓煜,等.肝叶切除术治疗肝内结石254例临床分析[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):83-85.
[4]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):65-66.
(收稿日期:2009-09-23) (张世伟,李芳花)