[摘要] 目的:加强病历质量的全程监控,以提高医疗质量;加强防范医疗安全的意识。方法:病历质量三个阶段的监控,医务人员法律知识的学习。结果:通过对病历各个环节的质量控制,大大提高病历书写质量,从而提高医疗质量,树立了防范纠纷和应诉意识。结论:通过抓好医疗文件的书写和管理,提高了医疗质量,避免了医疗差错事故和纠纷的发生。

    [关键词] 病历质量;医疗安全;监控

    [中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

    病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

    1 病历质量监控关键性的三个阶段

    1.1 基础质量监控

    加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册 ......