急性下肢深静脉血栓形成的治疗
[摘要] 目的:观察溶栓加抗凝联合治疗急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的疗效及安全性。方法:对76例急性DVT患者采用小剂量尿激酶联合低分子肝素钙溶栓治疗,疗程7～14 d,最长21 d。结果:治愈46例,好转26例,无效4例,无症状性肺栓塞(PTE)发生,无死亡病例。治疗过程中无明显出血现象,仅有3例出现皮下少量出血。结论:溶栓加抗凝联合治疗急性DVT疗效显著、安全。
[关键词] 深静脉血栓形成;尿激酶;溶栓;低分子肝素钙;抗凝
[中图分类号] R654.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-156-02
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,引起相应临床症状的一类疾病。DVT是常见血栓类疾病,如不及时发现和治疗,可导致下肢静脉功能不全后遗症,严重的会导致肺栓塞(PTE),或合并动脉栓塞引起患肢坏死,致死、致残率较高,因此及时诊断和治疗尤为重要。我院2003～2008年收治急性下肢深静脉血栓形成患者76例,给予抗凝、溶栓、介入等综合治疗,现将结果汇报如下:
1资料与方法
1.1一般资料
76例患者,其中,男42例,女34例;年龄24～76岁;均为左下肢发病;其中,周围型19例,中央型24例,混合型33例;病程1～14 d;所有病例均经血管超声、部分病例经静脉造影确诊。发病诱因:本组各种手术后发病23例,产后4例,肿瘤8例,无明确诱因41例。临床表现:左下肢不同程度肿胀、疼痛,局部皮肤温度升高和皮肤颜色变深,活动受限或者活动后症状加重。
1.2治疗方法
绝对卧床、抬高患肢,测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FG)、国际标准化比率(INR)。无出血倾向时给予尿激酶25万U溶于100 ml生理盐水中,经患肢足背静脉注射,每12小时1次,疗程7～14 d,最长21 d,同时给予低分子肝素钙0.4 ml 皮下注射,每12小时1次交替,静脉注射时于踝部上方结扎止血带,以阻挡浅静脉血流,使药物通过交通支到达深静脉进行溶栓治疗。在使用尿激酶结束后,加用华法林抗凝治疗,同时继续使用低分子肝素3 d,根据国际标准化比值(INR)调整华法林剂量,使INR维持在2～3之间,华法林使用6～12个月。6例髂股静脉血栓形成患者在植入下腔静脉滤器后开始上述治疗。
1.3观察指标
每天测量左、右下肢膝上、下15 cm周径,每周做D-二聚体检查及血管超声检查。
1.4 疗效判定标准
治愈:患肢膝上、下15 cm周径,与健侧相差小于1 cm,症状消失,下肢深静脉造影或彩超显示深静脉主干通畅。好转:患肢膝上、下15 cm周径,较治疗前明显缩小,症状明显缓解,下肢深静脉造影或彩超显示深静脉部分通畅。无效:患肢膝上、下15 cm周径无明显缩小,症状无改善。治愈+好转=总有效。
2 结果
本组76例患者在溶栓加抗凝结束后采用以上标准评价,治愈46例,好转26例,无效4例,总有效率为95%,无症状性PTE发生,无死亡病例。治疗过程中无明显出血现象,仅有3例皮下少量出血,未予处理。
3讨论
DVT和PTE是一个疾病的两个方面,现在通常将它们合称为静脉血栓栓塞(VTE),它是第3位常见的心血管疾病,在美国每年大约有200万人发生DVT形成,有60万人发生PTE,约6万人死亡。因此提高DVT的诊断和治疗水平显得非常重要和迫切。
DVT的主要危害为血栓破裂、脱落形成急性PTE,大块血栓脱落可导致患者迅速死亡,反复血栓脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。此外,DVT导致静脉回流不畅,静脉瓣功能障碍,肢体营养障碍,严重者可发生肢体溃疡、坏死。
19世纪中期,Vichow提出静脉血栓形成的三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。在上述三种因素中,任何一个单一因素都不足以致病,必须是各种因素的组合,其中血流缓慢和高凝状态更常见[1]。
DVT的治疗急性期治疗目的在于预防PTE,减轻或避免静脉功能不全后遗症。积极治疗DVT,对降低死亡率和致残率十分有效。尽管目前治疗DVT的方法很多,但笔者认为溶栓、抗凝药物治疗较外科手术及介人治疗更具方便、价廉、并发症少等优点。
尿激酶可以直接激活纤溶酶,裂解纤溶酶原的肽键,使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶可裂解凝血块表面上的纤维蛋白,分解成降解产物(FDPs)而发挥其溶栓作用[2]。目前国外一般采用4 400 U/kg冲击治疗,然后以4 400 U/kg持续静脉输液12～72 h[3]。这种方案的主要危险来自出血并发症,部分患者可能因颅内出血而死亡[4]。
DVT的抗凝治疗是应用肝素、香豆素类等阻止纤维蛋白的形成。近年推荐使用低分子肝素(相对分子质量为3 000～8 000),它通过抗凝血因子Xa和Ⅱa而起作用,其和血浆蛋白亲和力低,以低剂量发挥更大的生物效应,且无血小板降低等副作用,由于其分子质量小于未分解肝素(普通肝素),对凝血酶的抑制效应降低近150倍,抗凝血酶作用弱于未分解肝素,不易被血小板第五因子中和,亦不诱导血小板聚集,抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍,因此在下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗中作为首选[5-6]。
笔者对此组病例均采用了小剂量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝联合治疗,总有效率达到了95%,也证实了联合治疗的效果是非常明显的。
当然,目前溶栓治疗DVT尚有一定争议。理论上,溶栓治疗应优于单纯的抗凝治疗。但溶栓所带来的出血风险限制了其广泛应用。因此ACCP不推荐常规应用(1A级别);仅在症状严重、有肢体坏死的情况下,在对出血风险充分评估后,方可谨慎考虑溶栓药物(2C)。我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量及远期疗效目前均无充分的循证学依据。
从有限的临床经验来看,只要患者无溶栓的禁忌证,小剂量溶栓是安全的,一般不会导致严重的出血。因此在密切观察的情况下可以使用。本组病例都行溶栓加抗凝联合治疗,仅3例发生了少量皮肤出血,无一例发生中等、严重的出血。
因此,笔者认为溶栓联合抗凝治疗急性DVT疗效确切、安全。
[参考文献]
[1]巴英文.46例下肢深静脉血栓形成的超声诊断分析[J].中国医药导报,2007,4(14):97-98.
[2]杨藻宸,丛铮,金有豫.药理学和药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1015-1016.
[3]Goldman L, Bennett JC. Cecil textbook of medicine[M].21st ed. Philadephia: WB Saunders Company,2000:370-371.
[4]严秦川,吕增发,王振国,等.小剂量尿激酶顺行静脉溶栓临床分析[J].中国微循环,2005,9(4): 278-279.
[5]Harenberg J. Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients with deep venous, thrombosis[J].Curr Opin Pulm Mod,2002,8(5): 383-388.
[6]吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):202-205.
(收稿日期:2009-10-28) (龚金龙,吴婷竹,朱乃训)
[关键词] 深静脉血栓形成;尿激酶;溶栓;低分子肝素钙;抗凝
[中图分类号] R654.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-156-02
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,引起相应临床症状的一类疾病。DVT是常见血栓类疾病,如不及时发现和治疗,可导致下肢静脉功能不全后遗症,严重的会导致肺栓塞(PTE),或合并动脉栓塞引起患肢坏死,致死、致残率较高,因此及时诊断和治疗尤为重要。我院2003～2008年收治急性下肢深静脉血栓形成患者76例,给予抗凝、溶栓、介入等综合治疗,现将结果汇报如下:
1资料与方法
1.1一般资料
76例患者,其中,男42例,女34例;年龄24～76岁;均为左下肢发病;其中,周围型19例,中央型24例,混合型33例;病程1～14 d;所有病例均经血管超声、部分病例经静脉造影确诊。发病诱因:本组各种手术后发病23例,产后4例,肿瘤8例,无明确诱因41例。临床表现:左下肢不同程度肿胀、疼痛,局部皮肤温度升高和皮肤颜色变深,活动受限或者活动后症状加重。
1.2治疗方法
绝对卧床、抬高患肢,测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FG)、国际标准化比率(INR)。无出血倾向时给予尿激酶25万U溶于100 ml生理盐水中,经患肢足背静脉注射,每12小时1次,疗程7～14 d,最长21 d,同时给予低分子肝素钙0.4 ml 皮下注射,每12小时1次交替,静脉注射时于踝部上方结扎止血带,以阻挡浅静脉血流,使药物通过交通支到达深静脉进行溶栓治疗。在使用尿激酶结束后,加用华法林抗凝治疗,同时继续使用低分子肝素3 d,根据国际标准化比值(INR)调整华法林剂量,使INR维持在2～3之间,华法林使用6～12个月。6例髂股静脉血栓形成患者在植入下腔静脉滤器后开始上述治疗。
1.3观察指标
每天测量左、右下肢膝上、下15 cm周径,每周做D-二聚体检查及血管超声检查。
1.4 疗效判定标准
治愈:患肢膝上、下15 cm周径,与健侧相差小于1 cm,症状消失,下肢深静脉造影或彩超显示深静脉主干通畅。好转:患肢膝上、下15 cm周径,较治疗前明显缩小,症状明显缓解,下肢深静脉造影或彩超显示深静脉部分通畅。无效:患肢膝上、下15 cm周径无明显缩小,症状无改善。治愈+好转=总有效。
2 结果
本组76例患者在溶栓加抗凝结束后采用以上标准评价,治愈46例,好转26例,无效4例,总有效率为95%,无症状性PTE发生,无死亡病例。治疗过程中无明显出血现象,仅有3例皮下少量出血,未予处理。
3讨论
DVT和PTE是一个疾病的两个方面,现在通常将它们合称为静脉血栓栓塞(VTE),它是第3位常见的心血管疾病,在美国每年大约有200万人发生DVT形成,有60万人发生PTE,约6万人死亡。因此提高DVT的诊断和治疗水平显得非常重要和迫切。
DVT的主要危害为血栓破裂、脱落形成急性PTE,大块血栓脱落可导致患者迅速死亡,反复血栓脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。此外,DVT导致静脉回流不畅,静脉瓣功能障碍,肢体营养障碍,严重者可发生肢体溃疡、坏死。
19世纪中期,Vichow提出静脉血栓形成的三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。在上述三种因素中,任何一个单一因素都不足以致病,必须是各种因素的组合,其中血流缓慢和高凝状态更常见[1]。
DVT的治疗急性期治疗目的在于预防PTE,减轻或避免静脉功能不全后遗症。积极治疗DVT,对降低死亡率和致残率十分有效。尽管目前治疗DVT的方法很多,但笔者认为溶栓、抗凝药物治疗较外科手术及介人治疗更具方便、价廉、并发症少等优点。
尿激酶可以直接激活纤溶酶,裂解纤溶酶原的肽键,使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶可裂解凝血块表面上的纤维蛋白,分解成降解产物(FDPs)而发挥其溶栓作用[2]。目前国外一般采用4 400 U/kg冲击治疗,然后以4 400 U/kg持续静脉输液12～72 h[3]。这种方案的主要危险来自出血并发症,部分患者可能因颅内出血而死亡[4]。
DVT的抗凝治疗是应用肝素、香豆素类等阻止纤维蛋白的形成。近年推荐使用低分子肝素(相对分子质量为3 000～8 000),它通过抗凝血因子Xa和Ⅱa而起作用,其和血浆蛋白亲和力低,以低剂量发挥更大的生物效应,且无血小板降低等副作用,由于其分子质量小于未分解肝素(普通肝素),对凝血酶的抑制效应降低近150倍,抗凝血酶作用弱于未分解肝素,不易被血小板第五因子中和,亦不诱导血小板聚集,抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍,因此在下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗中作为首选[5-6]。
笔者对此组病例均采用了小剂量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝联合治疗,总有效率达到了95%,也证实了联合治疗的效果是非常明显的。
当然,目前溶栓治疗DVT尚有一定争议。理论上,溶栓治疗应优于单纯的抗凝治疗。但溶栓所带来的出血风险限制了其广泛应用。因此ACCP不推荐常规应用(1A级别);仅在症状严重、有肢体坏死的情况下,在对出血风险充分评估后,方可谨慎考虑溶栓药物(2C)。我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量及远期疗效目前均无充分的循证学依据。
从有限的临床经验来看,只要患者无溶栓的禁忌证,小剂量溶栓是安全的,一般不会导致严重的出血。因此在密切观察的情况下可以使用。本组病例都行溶栓加抗凝联合治疗,仅3例发生了少量皮肤出血,无一例发生中等、严重的出血。
因此,笔者认为溶栓联合抗凝治疗急性DVT疗效确切、安全。
[参考文献]
[1]巴英文.46例下肢深静脉血栓形成的超声诊断分析[J].中国医药导报,2007,4(14):97-98.
[2]杨藻宸,丛铮,金有豫.药理学和药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1015-1016.
[3]Goldman L, Bennett JC. Cecil textbook of medicine[M].21st ed. Philadephia: WB Saunders Company,2000:370-371.
[4]严秦川,吕增发,王振国,等.小剂量尿激酶顺行静脉溶栓临床分析[J].中国微循环,2005,9(4): 278-279.
[5]Harenberg J. Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients with deep venous, thrombosis[J].Curr Opin Pulm Mod,2002,8(5): 383-388.
[6]吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):202-205.
(收稿日期:2009-10-28) (龚金龙,吴婷竹,朱乃训)