闭合复位单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折
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[摘要] 目的:探讨老年股骨粗隆间骨折的单臂外固定架治疗效果。方法:2004 年1月～2009 年1月, 笔者应用单臂外固定架闭合复位固定治疗老年股骨粗隆间骨折30例,对相关资料进行回顾性分析。结果:30例患者中,优16例,良12例,差2例,优良率为93.3%,无继发髋内翻,无严重的针道感染。结论:单臂外固定架闭合复位固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效满意,具有很好的推广价值和应用前景。
[关键词] 股骨粗隆间骨折;外固定架;经皮外固定
[中图分类号] R683.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-167-02
股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是老年人的常见病, 随着社会人口老龄化, 其发生率明显上升。老年人股骨粗隆间骨折,常常是粉碎性骨折,多伴有骨质疏松,常合并多种内科病。所以选择创伤小, 固定可靠的手术方法已成共识[1]。2004 年1月～2009年1月,笔者采用单臂外固定架(在C 型臂X线机监视下)治疗老年股骨粗隆间骨折30例,治疗效果满意,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2009年1月间,笔者采用闭合复位、经皮穿针单臂外固定架固定治疗新鲜股骨粗隆间骨折30例,其中,男12例,女18例;年龄65～85岁,平均68.2岁。致伤原因:平地跌伤25例,交通事故伤2例,高处坠落伤3例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型5例,Ⅲ型10例,Ⅳ型7例。合并其他疾病:伴中、重度骨质疏松26 例,慢性高血压10 例,支气管炎6 例, 糖尿病4 例, 脑血管病史1 例,肺结核1例,同时有2种以上合并症者3例。伤后至手术时间1～4 d。
1.2手术方法
采用局麻或连续硬膜外麻醉,所有患者均在X线透视下于骨科牵引床上闭合复位经皮穿针外固定。闭合复位:牵引下患肢屈髋外展、外旋,然后内收、内旋患肢。注意颈干角和前倾角, 颈干角应大于135°为宜, 同时注意患侧是否短缩, 调整骨折断端达到基本解剖对位。复位满意后维持患髋外展30°,内旋15°的位置。穿针固定:在股骨大粗隆顶点下约2 cm、5 cm处,切开皮肤约8 mm 2个小切口,套筒保护钻孔,沿股骨颈内上下缘“V”形拧入两根18 cm长、直径4 mm螺纹针,深度达股骨头面下0.5~1.0 cm。然后在大腿外下距骨折端10～15 cm 处, 作2处8 mm小切口,潜行纵行剪开阔筋膜至少2 cm长, 分离股外侧肌至股骨, 套筒保护钻孔, 垂直股骨干拧入2 枚螺纹针至对侧骨皮质约2 mm, 使4枚螺纹针针尾呈水平位。将外固定器与螺杆相连,旋紧外固定器各旋钮。部分Ⅲ、Ⅳ型患者考虑骨折的稳定性较差,术中在其上方同时加用1枚螺纹钉固定骨折端。
1.3术后处理
术后给以广谱抗生素3～5 d预防感染,积极治疗内科疾患和抗骨质疏松治疗,并注意防治下肢深静脉血栓形成,钉孔处滴酒精2次/d至无渗液。术后第1天即可在床上坐起,并进行患肢股四头肌等长收缩锻炼,2周后可持双拐患肢不负重下床活动,术后6周可部分负重行走。8～12周骨折愈合后取除外固定支架。对于严重骨质疏松的患者,适当延长患肢负重及外固定取出时间。
1.4 疗效评定
按黄公怡髋部骨折愈合标准[2],优:不扶拐,生活自理,髋部不疼痛。良:扶拐,髋部基本不疼痛,能自理生活。差:扶双拐,髋部疼痛,不能自理生活。
2结果
手术时间30～60 min, 平均40 min。术中出血量10～30 ml, 平均20 ml,X线曝光次数5～8次,住院期间无死亡发生。30例均获得随访,时间3～28个月,平均14个月,骨折全部愈合,愈合时间8～12 周。30例中,优16例,良12例,差2例,优良率达93.3%。针道浅表感染1例,股骨颈钢针松动2 例,带外固定架活动时股骨外侧远端钢针处疼痛1例,无脱针、断针、继发性髋内翻现象。
图1 右股骨粗隆间骨折伴骨质疏松闭合复位、经皮外固定支架固定
(a:右股骨粗隆间骨折Evans分型II型;b:置钉前闭合复位;
c:经皮置钉、支架外固定)
3讨论
老年股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折,常伴有明显骨质疏松和多种内科疾病。过去传统治疗方法是行胫骨结节或股骨髁上骨牵引,患者卧床时间久,并发症多,死亡率高。而开放手术创伤大,很多老年患者不能耐受,且对于粉碎性骨折伴中重度骨质疏松患者,往往难以获得牢固内固定[3-4]。笔者通过多年来临床观察并结合文献报道,认为闭合复位、经皮单臂外固定架固定治疗老年股骨粗隆间骨折,如能掌握手术要点,应用得当,可获得有效固定和良好疗效,有其优越性。
3.1手术要点[1]
3.1.1术中切开皮肤时要充分屈膝,注意皮肤切口应在螺纹钉固定后没有张力,以免术后影响髋关节活动。
3.1.2 应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束,以便术后功能锻炼时,筋膜相对固定螺钉有一定滑动,预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。
3.1.3 骨折端复位应在下肢牵引器辅助和X线引导下尽量准确复位,恢复颈干角和前倾角,保持骨折端紧密接触,以利于应力传导和骨折愈合,防止螺钉松动、髋内翻畸形。
3.1.4 注意拧入股骨颈内的2根螺纹固定干的方向和深度,下方的1根要在股骨距的上方0.5～1.0 cm平行股骨距拧入,上方的1根应稍平行进入,2根螺纹固定干呈“V”字形约10°夹角,以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求。针尖部应深达股骨头的下部张力与压力骨小梁的交汇区,股骨头面下0.5～1.0 cm处,这是股骨头上唯一能提供牢固抓持的区。
3.1.5针尾应尽量保持在同一冠状面,避免安装外固定框架后造成折端移位和有害应力;固定后要达到骨-钉-架一体化的整体稳固效应。
3.2 优点
3.2.1创伤小:切口小、出血少、不切断肌肉、不剥离骨膜,基本不干扰骨折端血运,取外固定无创伤。
3.2.2 固定可靠:螺纹针与外固定架锁定后构成框架固定,即使1～2根固定针松动后仍不会退针,仍能提供有效固定;长臂螺纹针为骨端提供弹性固定,避免应力遮挡,有利于骨折愈合。
3.2.3 适应证广:适用于各型骨折, 尤其是年龄较大, 不能耐受内固定手术的高龄患者、多病患者和骨质疏松患者[1]。
3.2.4 结构简单:装拆方便,操作简单,可调性强,不影响着装,便于护理与康复锻炼。
3.2.5 其他:费用低、下床早、骨折愈合快。
3.3 缺点
3.3.1 潜在钉道感染:外固定钉道是一开放伤口,增加感染机会,尤其是合并糖尿病及外固定保留时间长者。
3.3.2 影响活动:钉杆穿过阔筋膜、股外侧肌,可导致活动时针孔疼痛,影响髋膝关节活动[1]。
总之,老年股骨粗隆间骨折因其自身特点,对手术耐受性差,风险大,骨折愈合慢,切口迁延不愈可能性大。因此,要求手术尽可能简单,固定必须可靠,术后能早期活动和患肢功能锻炼[5]。闭合复位、经皮单臂外固定架固定治疗老年股骨粗隆间骨折,符合微创理念和有限手术原则,可获得有效弹性固定,支持术后早期活动和患肢功能锻炼。作为一种创伤小、操作简便的有限手术, 具有很好的推广价值和应用前景。
[参考文献]
[1]郑昆仑,王爱国,谷福顺.外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折国内临床应用进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(6):445-447.
[2]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(5):349-353.
[3]王显勋,石晓兵,黄必忠,等.撑开互锁式外固定治疗股骨粗隆间骨折[J].临床外科杂,2008,16(4): 269-270.
[4]云才,何京生,满运鸿.外固定架治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].实用骨科杂志,2008,14(10):619-620.
[5]杨平,卢金城.外固定支架治疗老年人股骨粗隆间骨折[J].现代医药卫生,2007,23(1):67.
(收稿日期:2009-11-25)
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