宫缩乏力子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管成功1例分析
[摘要] 笔者采取子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管成功救治1例因胎儿巨大、产程较长致子宫收缩乏力及产后出血的产妇,使其有效止血,保全了子宫,并分析产后出血的主要原因,阐述具体缝扎子宫血管的方法。
[关键词] 子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管;子宫收缩乏力;产后出血
[中图分类号] R714.41+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-148-02
笔者将我院收治的1例宫缩乏力子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管的治疗方法报道如下:
1 一般资料
产妇,27岁,以“停经9个月,不规律下腹痛18 h,规律阵痛1 h”为主诉于2009年3月2日19∶20入院。末次月经为2008年5月26日,预产期为2009年3月2日。
查体:宫高35 cm,腹围96 cm,胎心率140次/min,枕左前位,宫缩40 s/5 min,规律,强度中。消毒内诊:宫颈消,宫口开大2 cm,胎膜存在,胎儿头先露,棘上4 cm,骨软产道未扪及明显异常。
辅助检查:彩超示双顶径9.2 cm,股骨长7.2 cm,羊水深4.1 cm。
入院诊断:孕1产0,妊娠40周,枕左前位,分娩Ⅰ期。
2009年3月3日1∶00查体:入院待产3.5 h余,消毒内诊:宫口开大7 cm,胎儿头棘上3 cm。
2009年3月3日4∶00查体:宫口开大7 cm,胎儿头棘上3 cm,以活跃期停滞为指征行子宫下段剖宫产术,切开子宫见羊水呈黄绿色,以枕左前位剖娩一男性活婴,新生儿阿氏评分为10分,体重4 400 g,胎盘娩出后子宫收缩不良,立即行子宫按摩,同时肌注及静推缩宫素各20 U,卡孕栓1枚直肠给药后子宫仍不收缩,立即以2把卵圆钳钳夹子宫切口两侧子宫动脉上行支走行处以截断血流减少出血,以1号微乔可吸收线多点8字缝扎子宫浆肌层血管,自宫底缝合至子宫下段切口以上,后壁同于前壁,采取8字缝合打结,针间距及行距均在3 cm左右,前后壁总共有10余个针结,子宫前后壁均缝合结扎好后,撤去两侧卵圆钳,见宫腔无活动出血后,宫腔内置一个纱布引流条,将宫腔血引至阴道,缝合子宫切口两层,见无活动出血、清点纱布、器械无误后依次逐层关腹。术中出血约900 ml,术中输入晶体液2 500 ml,胶体液1 000 ml,术中导出茶色尿液1 000 ml。患者意识清,安全返回病房。
术后诊断:①产后出血;②子宫收缩乏力;③活跃期停滞;④孕1产1,妊娠40周,枕左前位剖娩一男性活婴;⑤巨大儿;⑥胎儿窘迫。
2 讨论
产后出血为产科较常见的危急病症,产后出血的原因主要有:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤,凝血机制障碍[1]。产后出血的处理模式:①宫缩剂+按摩子宫;②宫腔填塞;③子宫动脉结扎+B-Lynch缝合;④髂内动脉结扎;⑤子宫动脉栓塞;⑥子宫切除[2]。本例因为胎儿巨大、产程较长,使子宫壁过度膨胀,子宫肌纤维失去正常收缩能力[1]。
正常情况下,胎儿及胎盘娩出后子宫肌纤维收缩,缩复功能对子宫血管起到机械性止血作用,也称为生物学结扎子宫血管,而当子宫肌纤维失去正常收缩能力时则使子宫血管开放,血液大量涌出,几分钟内就有数百毫升,情况紧急,短时间内将会危及患者生命。
本例采取子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管是运用人工方法结扎子宫血管,减少出血。此方法使用1号薇乔可吸收线,这种线有一定的弹性,结扎后不致使肌纤维坏死,同时线结又可随子宫的缩复而变松,最后吸收,使血管再通[2]。于宫腔内置一引流条,使宫腔内瘀血引流至体外,这样既使缝合时缝线穿过黏膜层缝至对侧肌壁,也可将血液引出而不会淤积在宫腔内。缝合后应仔细观察子宫的颜色及状态,注意有无子宫卒中表现、是否仍有活动性出血等,如有以上表现则应果断行子宫切除。本例在缝合后观察子宫并与正常宫缩后子宫相比较,颜色相似,子宫稍大,质地稍软,无坏死,无子宫卒中及活动性出血[3]。
以往遇到子宫收缩乏力产后出血时,当医师使用宫缩剂、徒手按摩子宫、钙剂等各种促宫缩方法均无效时,紧急情况下不得不行子宫切除以止住出血,保住患者生命,但切除子宫会给患者及家属带来巨大的精神负担,并影响日后的生活质量,且有时不被患者理解,甚至引发纠纷。本例采取子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管则既可止住出血又保住了子宫。该患者手术42 d后来院复查,彩超提示子宫复旧良好,双附件未见异常[4]。
子宫浆肌层8字缝合未能结扎子宫的主要血管,对于弥散性子宫出血,肌层缝合部位太广,有时不易快速止血,因而对术中存在大面积及大量快速出血的患者,宜尽早结扎子宫动脉或采取其他更有效的措施,以免出血过快,引起DIC危及生命,延误抢救时机[5-8]。
本例还提示我们,产科医师工作一定要认真、细心,随着生活水平的提高,现在巨大儿的分娩率越来越高,产前检查时尽可能准确估计胎儿体重,如为巨大儿应以剖宫产方式结束妊娠为好,而判断胎儿是否为巨大儿,不应单纯依赖超声检查,而要依据患者的宫高、腹围、身高及体重综合考虑,待产过程中应密切观察产程进展[9-10],如有头盆不称、宫缩乏力、胎儿窘迫等异常情况,及时发现并查找原因,尽早处理。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:168-170.
[2]史天云.改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用[J].中国现代医生,2008,46(24):148-149.
[3]钟俊平.子宫捆绑术在剖宫术宫缩乏力性出血中的应用[J].中国民康医学,2009,21(8):32-33.
[4]赵伏华.31例子宫捆绑术在剖宫产术中大出血时的应用[J].中国社区医师:综合版,2006,8(17):39-40.
[5]胡娅莉,王志群.产后出血的防治[M].北京:人民军医出版社,2009:98-105.
[6]赵岩红,曹国斋.子宫捆绑术在宫缩乏力引起产后出血中的应用进展[J].中华临床与实用医学杂志,2009,6(6):32-34.
[7]韩惠萍,阿尔布加·依娅.75例产后出血的原因及防治[J].中国当代医药,2009,16(12):177-178.
[8]陈启松.产后出血的临床分析与防治措施[J].中国当代医药,2009,16(15):72-73,76.
[9]梁进.欣母沛加宫颈钳夹治疗宫缩乏力子宫出血疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(20):82,95.
[10]林翠红.乏力性产后出血的疗效和护理干预[J].中国现代医生,2008,46(19):100-101.
(收稿日期:2009-10-12) (姜晓君)
[关键词] 子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管;子宫收缩乏力;产后出血
[中图分类号] R714.41+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-148-02
笔者将我院收治的1例宫缩乏力子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管的治疗方法报道如下:
1 一般资料
产妇,27岁,以“停经9个月,不规律下腹痛18 h,规律阵痛1 h”为主诉于2009年3月2日19∶20入院。末次月经为2008年5月26日,预产期为2009年3月2日。
查体:宫高35 cm,腹围96 cm,胎心率140次/min,枕左前位,宫缩40 s/5 min,规律,强度中。消毒内诊:宫颈消,宫口开大2 cm,胎膜存在,胎儿头先露,棘上4 cm,骨软产道未扪及明显异常。
辅助检查:彩超示双顶径9.2 cm,股骨长7.2 cm,羊水深4.1 cm。
入院诊断:孕1产0,妊娠40周,枕左前位,分娩Ⅰ期。
2009年3月3日1∶00查体:入院待产3.5 h余,消毒内诊:宫口开大7 cm,胎儿头棘上3 cm。
2009年3月3日4∶00查体:宫口开大7 cm,胎儿头棘上3 cm,以活跃期停滞为指征行子宫下段剖宫产术,切开子宫见羊水呈黄绿色,以枕左前位剖娩一男性活婴,新生儿阿氏评分为10分,体重4 400 g,胎盘娩出后子宫收缩不良,立即行子宫按摩,同时肌注及静推缩宫素各20 U,卡孕栓1枚直肠给药后子宫仍不收缩,立即以2把卵圆钳钳夹子宫切口两侧子宫动脉上行支走行处以截断血流减少出血,以1号微乔可吸收线多点8字缝扎子宫浆肌层血管,自宫底缝合至子宫下段切口以上,后壁同于前壁,采取8字缝合打结,针间距及行距均在3 cm左右,前后壁总共有10余个针结,子宫前后壁均缝合结扎好后,撤去两侧卵圆钳,见宫腔无活动出血后,宫腔内置一个纱布引流条,将宫腔血引至阴道,缝合子宫切口两层,见无活动出血、清点纱布、器械无误后依次逐层关腹。术中出血约900 ml,术中输入晶体液2 500 ml,胶体液1 000 ml,术中导出茶色尿液1 000 ml。患者意识清,安全返回病房。
术后诊断:①产后出血;②子宫收缩乏力;③活跃期停滞;④孕1产1,妊娠40周,枕左前位剖娩一男性活婴;⑤巨大儿;⑥胎儿窘迫。
2 讨论
产后出血为产科较常见的危急病症,产后出血的原因主要有:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤,凝血机制障碍[1]。产后出血的处理模式:①宫缩剂+按摩子宫;②宫腔填塞;③子宫动脉结扎+B-Lynch缝合;④髂内动脉结扎;⑤子宫动脉栓塞;⑥子宫切除[2]。本例因为胎儿巨大、产程较长,使子宫壁过度膨胀,子宫肌纤维失去正常收缩能力[1]。
正常情况下,胎儿及胎盘娩出后子宫肌纤维收缩,缩复功能对子宫血管起到机械性止血作用,也称为生物学结扎子宫血管,而当子宫肌纤维失去正常收缩能力时则使子宫血管开放,血液大量涌出,几分钟内就有数百毫升,情况紧急,短时间内将会危及患者生命。
本例采取子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管是运用人工方法结扎子宫血管,减少出血。此方法使用1号薇乔可吸收线,这种线有一定的弹性,结扎后不致使肌纤维坏死,同时线结又可随子宫的缩复而变松,最后吸收,使血管再通[2]。于宫腔内置一引流条,使宫腔内瘀血引流至体外,这样既使缝合时缝线穿过黏膜层缝至对侧肌壁,也可将血液引出而不会淤积在宫腔内。缝合后应仔细观察子宫的颜色及状态,注意有无子宫卒中表现、是否仍有活动性出血等,如有以上表现则应果断行子宫切除。本例在缝合后观察子宫并与正常宫缩后子宫相比较,颜色相似,子宫稍大,质地稍软,无坏死,无子宫卒中及活动性出血[3]。
以往遇到子宫收缩乏力产后出血时,当医师使用宫缩剂、徒手按摩子宫、钙剂等各种促宫缩方法均无效时,紧急情况下不得不行子宫切除以止住出血,保住患者生命,但切除子宫会给患者及家属带来巨大的精神负担,并影响日后的生活质量,且有时不被患者理解,甚至引发纠纷。本例采取子宫浆肌层多点8字缝扎子宫血管则既可止住出血又保住了子宫。该患者手术42 d后来院复查,彩超提示子宫复旧良好,双附件未见异常[4]。
子宫浆肌层8字缝合未能结扎子宫的主要血管,对于弥散性子宫出血,肌层缝合部位太广,有时不易快速止血,因而对术中存在大面积及大量快速出血的患者,宜尽早结扎子宫动脉或采取其他更有效的措施,以免出血过快,引起DIC危及生命,延误抢救时机[5-8]。
本例还提示我们,产科医师工作一定要认真、细心,随着生活水平的提高,现在巨大儿的分娩率越来越高,产前检查时尽可能准确估计胎儿体重,如为巨大儿应以剖宫产方式结束妊娠为好,而判断胎儿是否为巨大儿,不应单纯依赖超声检查,而要依据患者的宫高、腹围、身高及体重综合考虑,待产过程中应密切观察产程进展[9-10],如有头盆不称、宫缩乏力、胎儿窘迫等异常情况,及时发现并查找原因,尽早处理。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:168-170.
[2]史天云.改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用[J].中国现代医生,2008,46(24):148-149.
[3]钟俊平.子宫捆绑术在剖宫术宫缩乏力性出血中的应用[J].中国民康医学,2009,21(8):32-33.
[4]赵伏华.31例子宫捆绑术在剖宫产术中大出血时的应用[J].中国社区医师:综合版,2006,8(17):39-40.
[5]胡娅莉,王志群.产后出血的防治[M].北京:人民军医出版社,2009:98-105.
[6]赵岩红,曹国斋.子宫捆绑术在宫缩乏力引起产后出血中的应用进展[J].中华临床与实用医学杂志,2009,6(6):32-34.
[7]韩惠萍,阿尔布加·依娅.75例产后出血的原因及防治[J].中国当代医药,2009,16(12):177-178.
[8]陈启松.产后出血的临床分析与防治措施[J].中国当代医药,2009,16(15):72-73,76.
[9]梁进.欣母沛加宫颈钳夹治疗宫缩乏力子宫出血疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(20):82,95.
[10]林翠红.乏力性产后出血的疗效和护理干预[J].中国现代医生,2008,46(19):100-101.
(收稿日期:2009-10-12) (姜晓君)