腹腔镜胆囊切除术160例临床分析
[摘要] 目的:探讨在基层医院开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性和并发症的预防。方法:回顾性分析160例LC患者的手术方法、并发症发生的原因及预防措施。结果:160例患者全部治愈,出现并发症7例,出血2例,中转开腹5例,置腹腔引流管90例。结论:规范手术操作是减少并发症的基础,重视并发症的预防及正确处理是提高手术成功率的关键。
[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;临床分析
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-155-01
随着腹腔镜技术的临床应用,拥有损伤小、痛苦轻、恢复快等优势的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),广泛地为全国各医院所应用,越来越多的患者及外科医生接受了这一微创手术术式。我院2007年1月～2009年1月行腹腔镜胆囊切除手术160例,现将其进行分析报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例,男92例,女68例;年龄25～70岁,平均45岁;病史10 d～3年;48例胆囊息肉样病变,106例胆囊结石,23例胆结石合并急性炎症;有上腹部手术史5例,下腹部手术史17例;合并心脏病13例,高血压20例,糖尿病9例。
1.2 术前准备
术前常规检查了解患者各重要器官功能并作出评估,对有合并症的患者给予相应治疗,使之达到手术适应证范围,通过B超、CT检查,了解胆囊大小、囊壁厚度、结石大小、胆囊管有否结石嵌顿、胆总管是否扩张、能否适合腹腔镜胆囊切除术等情况。
1.3手术方法
患者取仰卧位,头高足低,采用气管插管全麻,CO2气腹,腹内压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后拔针,使用直径为5或10 mm的Trocar通过该切口,腔内的情况借助于置入腹腔中的腹腔镜观察,确认可行LC后分别在锁骨中线右肋下2～3 cm及剑突下位置作2个5 mm切口,在内镜监视下穿入相应Trocar,而后置入相应器械,将床头摇高,与足底呈20°～30°,左斜约15°。牵拉胆囊,显露胆囊三角及肝门结构。电凝勾夹或4号丝线结扎后剪断,顺行或逆行剥离胆囊床,胆囊床电凝止血,摇平体位,冲洗创面,吸净冲洗液,经脐或剑突下切口取出胆囊,脐部、剑突下切口皮内缝合一针,切口包扎。
2 结果
本组患者全部治愈,手术时间35～106 min;住院时间4～6 d;术后有36例患者恶心、呕吐1～3次,其中26例患者持续2～3 d,对症处置后症状消失;有67例患者双肩呈放射性疼痛,未作处理,2 d后症状自行消失;中转开腹5例,因重度炎症粘连,胆囊及胆囊管壁增厚,胆囊三角不清楚,游离过程中确系难以实施LC;胆囊动脉离断患者2例,出血迅速不易止血,对胆囊床渗血较多或重度粘连,急性胆囊炎、胆囊三角区解剖不满意的患者,均放置腹腔引流管。14例患者诉术后出现右上腹无规律隐痛,经B超、CT检查未见异常,对症处置后症状消失。
3 讨论
3.1 微创外科手术的优势
具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点的腹腔镜胆囊切除术,已成为经典的现代微创外科手术,基层医院普外科可行、有效地开展着这类手术,亦成为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1-2],通过对160例腹腔镜胆囊切除术患者的临床观察及分析,笔者体会到对手术的适应证一定要把握好。对某些有手术史的患者不宜行LC手术,以免穿刺和气腹困难而手术失败。为避免因腹腔粘连较重,难以分离,对急性重症胆囊炎的患者需要中转开腹。
3.2妥善处理术中术后出血
腹腔胆囊切除的严重并发症之一,腹腔内出血。中转开腹或二次手术往往是因为出血造成的,原因有术中血管破坏、钛夹脱落或胆囊动脉变异等。据相关报道腹腔内出血发生率为0.20%～2.09%[3],对动脉出血量大的,应立即开腹止血,同时要避免因止血导致胆管的损伤,遵循“一切操作应紧贴胆囊壶腹及胆囊壁进行”的原则[4],可防止术后出血的发生。
3.3 胆道损伤和胆漏
胆道损伤和胆漏是LC手术较为严重的并发症,胆管解剖变异是胆囊损伤的原因之一[5-6],确认并精细解剖Calot三角是预防肝外胆管损伤的关键[7-8],胆囊切除导致胆管损伤的主要原因是解剖不清和结构异常。在进行LC时应熟悉胆道系统的正常解剖和变异结构;在解剖胆囊三角时,确认胆囊管与胆囊壶腹的相对位置,切忌盲目地切割;三角区内的不明管道结构不能随便处理;增粗的胆囊管处理时要多加注意;认清胆囊动脉,处理胆囊动脉,同时应避免肝总管的损伤。
总之,开展腹腔镜胆囊切除术手术,应重视培训腹腔镜医师,选择适当病例,高度重视围术期的处理,加强对腹腔镜手术操作风险的认识,规范操作,熟悉胆囊三角解剖,适时中转开腹,适当地腹腔引流,以减少并发症的发生,确保手术安全顺利进行。
[参考文献]
[1]王勇.腹腔镜胆囊切除术582例体会[J].河南外科学杂,2009,1(1):24-25.
[2]童宗培,周其林,钟才水,等.三孔法腹腔镜胆囊切除术248例报道[J].中国当代医药,2009,16(14):179-180.
[3]陈训如,Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科技出版社,1995:143.
[4]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:61.
[5]董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):453-454.
[6]张毅,蒋春林.老年人腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].中国当代医药,2009,16(21):195.
[7]陈训如.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志,1994, 32(5):275-277.
[8]贾永骞.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理体会[J].中国现代医生,2007,45(18):39-40.
(收高日期:2009-11-25) (白宏治,张银峰,陈 飞,高桂霞,翟云起)
[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;临床分析
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-155-01
随着腹腔镜技术的临床应用,拥有损伤小、痛苦轻、恢复快等优势的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),广泛地为全国各医院所应用,越来越多的患者及外科医生接受了这一微创手术术式。我院2007年1月～2009年1月行腹腔镜胆囊切除手术160例,现将其进行分析报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例,男92例,女68例;年龄25～70岁,平均45岁;病史10 d～3年;48例胆囊息肉样病变,106例胆囊结石,23例胆结石合并急性炎症;有上腹部手术史5例,下腹部手术史17例;合并心脏病13例,高血压20例,糖尿病9例。
1.2 术前准备
术前常规检查了解患者各重要器官功能并作出评估,对有合并症的患者给予相应治疗,使之达到手术适应证范围,通过B超、CT检查,了解胆囊大小、囊壁厚度、结石大小、胆囊管有否结石嵌顿、胆总管是否扩张、能否适合腹腔镜胆囊切除术等情况。
1.3手术方法
患者取仰卧位,头高足低,采用气管插管全麻,CO2气腹,腹内压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后拔针,使用直径为5或10 mm的Trocar通过该切口,腔内的情况借助于置入腹腔中的腹腔镜观察,确认可行LC后分别在锁骨中线右肋下2～3 cm及剑突下位置作2个5 mm切口,在内镜监视下穿入相应Trocar,而后置入相应器械,将床头摇高,与足底呈20°～30°,左斜约15°。牵拉胆囊,显露胆囊三角及肝门结构。电凝勾夹或4号丝线结扎后剪断,顺行或逆行剥离胆囊床,胆囊床电凝止血,摇平体位,冲洗创面,吸净冲洗液,经脐或剑突下切口取出胆囊,脐部、剑突下切口皮内缝合一针,切口包扎。
2 结果
本组患者全部治愈,手术时间35～106 min;住院时间4～6 d;术后有36例患者恶心、呕吐1～3次,其中26例患者持续2～3 d,对症处置后症状消失;有67例患者双肩呈放射性疼痛,未作处理,2 d后症状自行消失;中转开腹5例,因重度炎症粘连,胆囊及胆囊管壁增厚,胆囊三角不清楚,游离过程中确系难以实施LC;胆囊动脉离断患者2例,出血迅速不易止血,对胆囊床渗血较多或重度粘连,急性胆囊炎、胆囊三角区解剖不满意的患者,均放置腹腔引流管。14例患者诉术后出现右上腹无规律隐痛,经B超、CT检查未见异常,对症处置后症状消失。
3 讨论
3.1 微创外科手术的优势
具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点的腹腔镜胆囊切除术,已成为经典的现代微创外科手术,基层医院普外科可行、有效地开展着这类手术,亦成为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1-2],通过对160例腹腔镜胆囊切除术患者的临床观察及分析,笔者体会到对手术的适应证一定要把握好。对某些有手术史的患者不宜行LC手术,以免穿刺和气腹困难而手术失败。为避免因腹腔粘连较重,难以分离,对急性重症胆囊炎的患者需要中转开腹。
3.2妥善处理术中术后出血
腹腔胆囊切除的严重并发症之一,腹腔内出血。中转开腹或二次手术往往是因为出血造成的,原因有术中血管破坏、钛夹脱落或胆囊动脉变异等。据相关报道腹腔内出血发生率为0.20%～2.09%[3],对动脉出血量大的,应立即开腹止血,同时要避免因止血导致胆管的损伤,遵循“一切操作应紧贴胆囊壶腹及胆囊壁进行”的原则[4],可防止术后出血的发生。
3.3 胆道损伤和胆漏
胆道损伤和胆漏是LC手术较为严重的并发症,胆管解剖变异是胆囊损伤的原因之一[5-6],确认并精细解剖Calot三角是预防肝外胆管损伤的关键[7-8],胆囊切除导致胆管损伤的主要原因是解剖不清和结构异常。在进行LC时应熟悉胆道系统的正常解剖和变异结构;在解剖胆囊三角时,确认胆囊管与胆囊壶腹的相对位置,切忌盲目地切割;三角区内的不明管道结构不能随便处理;增粗的胆囊管处理时要多加注意;认清胆囊动脉,处理胆囊动脉,同时应避免肝总管的损伤。
总之,开展腹腔镜胆囊切除术手术,应重视培训腹腔镜医师,选择适当病例,高度重视围术期的处理,加强对腹腔镜手术操作风险的认识,规范操作,熟悉胆囊三角解剖,适时中转开腹,适当地腹腔引流,以减少并发症的发生,确保手术安全顺利进行。
[参考文献]
[1]王勇.腹腔镜胆囊切除术582例体会[J].河南外科学杂,2009,1(1):24-25.
[2]童宗培,周其林,钟才水,等.三孔法腹腔镜胆囊切除术248例报道[J].中国当代医药,2009,16(14):179-180.
[3]陈训如,Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科技出版社,1995:143.
[4]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:61.
[5]董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):453-454.
[6]张毅,蒋春林.老年人腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].中国当代医药,2009,16(21):195.
[7]陈训如.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志,1994, 32(5):275-277.
[8]贾永骞.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理体会[J].中国现代医生,2007,45(18):39-40.
(收高日期:2009-11-25) (白宏治,张银峰,陈 飞,高桂霞,翟云起)