重症肌无力与麻醉(2)
3.4 麻醉方法
Suwanchinda等[15]发现术中分别用氟烷类麻醉气体(安氟醚和异氟醚16例)、非去极化肌松药(阿曲库胺和维库溴胺8例)和异丙酚(8例)维持麻醉,术后需呼吸支持的比率分别为3/16、5/8、0/8,说明麻醉方式及肌松药的应用对术后呼吸的恢复存在一定程度的影响,故目前普遍推荐复合麻醉(如静吸复合、全凭静脉麻醉、硬膜外阻滞+浅全麻),主张有效肌松监测下少用或不用肌松药[16-18]。严国章等[19]观察了20例MG患者,发现0.3 mg/kg的卡肌宁能全满足插管的要求,术中通过肌松监测达到既维持手术要求又能尽可能减少肌松剂的目的。异氟醚与N2O复合可以减少异氟醚引起的神经肌肉阻滞作用,N2O还有—定的镇痛作用,又能利用它通过呼吸排出,术中容易调控麻醉深度。此种麻醉方法需要注意的是由于术前服用抗胆碱酯酶药,加之使用硬膜外麻醉,使胸部交感神经阻滞,术中较易出现心动过缓,尤其是在纵隔探查时更明显,因此必须重视,及早应用阿托品加以预防。最终严国章等[19]认为选择低浓度硬膜外麻醉加气管内静吸复合全麻,辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法。而术后拔管率不足50%,术后还有15%气管切开上呼吸机的发生率。另外,王振宇等[20]近5 年观察了67例MG患者行胸骨正中劈开胸腺切除手术麻醉,麻醉诱导用咪达唑仑0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg,吸入异氟烷和氧化亚氮,不用非去极化肌松剂。术后需要带气管导管和再行气管内插管行呼吸支持的发生率为18%。MG患者术后有明确的拔管指征,在手术室内成功拔管,但要警惕少数患者可能需要再次插管行呼吸支持,应加强术后监测,鉴别肌无力危象和胆碱能危象。另外还有学者不使用肌松药也能顺利地完成手术。余健等[21]在研究采用了血液溶解度低、体内蓄积作用较小的N2O和异丙酚TCI 维持较浅的全身麻醉,尽管未用肌松药,但术中尺神经TOF 的T4/T1一直维持在0.15～0.45,显示具有较好的肌松效果,使得患者对气管导管耐受,术中麻醉比较平稳,而其肌松作用可能与异丙酚镇静的深度也有一定的关系。他们发现所有患者在术毕15 min内全部清醒睁眼,1 h内拔管,无一例出现再气管插管和呼吸支持。喉罩在临床上应用广泛以后,特别是Proseal喉罩应用于临床后,又有学者把Proseal喉罩应用于MG胸腺切除术。Sener等[22]在全凭静脉麻醉下使用Proseal喉罩、不使用肌松药对MG患者施行胸腺切除术。在他的观察中发现使用Proseal喉罩与气管插管相比较,使用喉罩可以降低气道阻力,是由于喉罩为声门上通气装置,不直接刺激气管,所以可以降低气道反应性收缩,肺部感染和肺不张的发生几率也会降低。
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4 结语
综上所述,MG的麻醉方法和药物的选择对于患者的术后恢复有着重要的决定作用,本文列举了近年来有代表性的一些麻醉方法,从中可以看出对于MG患者选用复合麻醉是现今麻醉的主流方式,另外可以发现,不使用肌松药可以明显减少术后的带管率和再插管率。随着麻醉技术的进一步发展,我们可以在加强监测的条件下,对于MG患者不使用肌松药,使用喉部表面麻醉的方法,使患者更加耐受气管插管;或者使用喉罩,进行声门上的气道管理,采用TCI技术对患者进行靶控输注,可以更好地控制麻醉深度,避免血流动力学的明显波动,同时还能使患者耐受气道的收缩性反射,达到适当的麻醉深度,避免术中知晓,满足术者的需要。这些设想的可行性都需要我们进一步的研究探索。
[参考文献]
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[18]Ashraf AD, Helmar B, Peter HR, et al. Total intravenous anesthesiawith propofol and remifentanil for videoassisted thoracoscopic thymectomy in patients with myasthenia gravis[J]. Inter Anesth Res Soci,2006,103(1):256-257.
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[20]王振宇,赵景超,贺大银,等.重症肌无力患者胸腺切除手术的围麻醉期管理[J].临床军医杂志,2007,35(5):732-733.
[21]余健,嵇富海,王擒云,等.靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞用于重症肌无力手术麻醉的研究[J].苏州大学学报,2007,27(4):598-597.
[22]Sener M, Bilen A, Bozdogan N, et al. Laryngeal Mask Airway insertion with total intravenous anesthesia for transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis: report of 5 cases[J].Journal of clinical anesthesia,2008,20(3):206-209.
(收稿日期:2010-02-02), 百拇医药(闫春伶,左明章)
Suwanchinda等[15]发现术中分别用氟烷类麻醉气体(安氟醚和异氟醚16例)、非去极化肌松药(阿曲库胺和维库溴胺8例)和异丙酚(8例)维持麻醉,术后需呼吸支持的比率分别为3/16、5/8、0/8,说明麻醉方式及肌松药的应用对术后呼吸的恢复存在一定程度的影响,故目前普遍推荐复合麻醉(如静吸复合、全凭静脉麻醉、硬膜外阻滞+浅全麻),主张有效肌松监测下少用或不用肌松药[16-18]。严国章等[19]观察了20例MG患者,发现0.3 mg/kg的卡肌宁能全满足插管的要求,术中通过肌松监测达到既维持手术要求又能尽可能减少肌松剂的目的。异氟醚与N2O复合可以减少异氟醚引起的神经肌肉阻滞作用,N2O还有—定的镇痛作用,又能利用它通过呼吸排出,术中容易调控麻醉深度。此种麻醉方法需要注意的是由于术前服用抗胆碱酯酶药,加之使用硬膜外麻醉,使胸部交感神经阻滞,术中较易出现心动过缓,尤其是在纵隔探查时更明显,因此必须重视,及早应用阿托品加以预防。最终严国章等[19]认为选择低浓度硬膜外麻醉加气管内静吸复合全麻,辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法。而术后拔管率不足50%,术后还有15%气管切开上呼吸机的发生率。另外,王振宇等[20]近5 年观察了67例MG患者行胸骨正中劈开胸腺切除手术麻醉,麻醉诱导用咪达唑仑0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg,吸入异氟烷和氧化亚氮,不用非去极化肌松剂。术后需要带气管导管和再行气管内插管行呼吸支持的发生率为18%。MG患者术后有明确的拔管指征,在手术室内成功拔管,但要警惕少数患者可能需要再次插管行呼吸支持,应加强术后监测,鉴别肌无力危象和胆碱能危象。另外还有学者不使用肌松药也能顺利地完成手术。余健等[21]在研究采用了血液溶解度低、体内蓄积作用较小的N2O和异丙酚TCI 维持较浅的全身麻醉,尽管未用肌松药,但术中尺神经TOF 的T4/T1一直维持在0.15～0.45,显示具有较好的肌松效果,使得患者对气管导管耐受,术中麻醉比较平稳,而其肌松作用可能与异丙酚镇静的深度也有一定的关系。他们发现所有患者在术毕15 min内全部清醒睁眼,1 h内拔管,无一例出现再气管插管和呼吸支持。喉罩在临床上应用广泛以后,特别是Proseal喉罩应用于临床后,又有学者把Proseal喉罩应用于MG胸腺切除术。Sener等[22]在全凭静脉麻醉下使用Proseal喉罩、不使用肌松药对MG患者施行胸腺切除术。在他的观察中发现使用Proseal喉罩与气管插管相比较,使用喉罩可以降低气道阻力,是由于喉罩为声门上通气装置,不直接刺激气管,所以可以降低气道反应性收缩,肺部感染和肺不张的发生几率也会降低。
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4 结语
综上所述,MG的麻醉方法和药物的选择对于患者的术后恢复有着重要的决定作用,本文列举了近年来有代表性的一些麻醉方法,从中可以看出对于MG患者选用复合麻醉是现今麻醉的主流方式,另外可以发现,不使用肌松药可以明显减少术后的带管率和再插管率。随着麻醉技术的进一步发展,我们可以在加强监测的条件下,对于MG患者不使用肌松药,使用喉部表面麻醉的方法,使患者更加耐受气管插管;或者使用喉罩,进行声门上的气道管理,采用TCI技术对患者进行靶控输注,可以更好地控制麻醉深度,避免血流动力学的明显波动,同时还能使患者耐受气道的收缩性反射,达到适当的麻醉深度,避免术中知晓,满足术者的需要。这些设想的可行性都需要我们进一步的研究探索。
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(收稿日期:2010-02-02), 百拇医药(闫春伶,左明章)