慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的临床诊治
[摘要] 目的:总结慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床诊治,提高对老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的认识,以减少漏诊、误诊发生,降低死亡率。方法:对我院收治慢性阻塞性肺病并发自发性气胸病例作回顾性分析。结果:共收治慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者24例,其中首诊误、漏诊11例;死亡3例,病死率12.5%。结论:老年COPD并发自发性气胸因临床症状、体征常不典型,易误诊、漏诊,且病情进展快,预后差,应引起临床重视;对于此类患者,要详细询问病史及认真查体,及时完善相关检查,并积极采取有效治疗,降低复发率和死亡率。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;临床诊治
[中图分类号] R56 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(b)-159-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病和多发病,以气流受限为特征,患者数多,病死率高;而且因慢性阻塞性肺疾病患者自身肺功能较差,易并发自发性气胸,其临床表现是严重的呼吸困难和急性呼吸衰竭,是内科的急症之一,若不及时诊断或处理不当,可危及生命。现收集本院2007年6月～2009年7月此类患者24例临床资料作分析报道:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者24例,男18例,女6例;年龄50～82岁。有慢性支气管炎病史、肺气肿19例,陈旧性肺结核3例,硅沉着病2例。24例COPD患者均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[1]。
1.2 诱发因素
COPD并发气胸诱因以近期肺部感染加重为最多,本组24例诱因中,肺部感染19例(79.17%),用力活动憋气或剧咳3例(12.50%),无诱因2例(8.33%)。
1.3 临床表现及诊断
突发呼吸困难或原有气喘症状加重13例,发绀8例,烦躁不安1例,无症状2例。绝大部分患者无典型气胸体征,仅小部分出现呼吸音减低或三凹征。明确诊断需要摄胸片检查,在呼气时摄胸部X线片往往有较大的诊断意义[2];偶尔有较大的肺大泡与气胸相似,临床上需要参考既往的胸部X线片,以明确诊断;若胸片无法明确诊断,且病情许可,给予胸部CT检查加以确诊;若病情危重不能行胸部CT检查的,可谨慎行胸穿以确诊。
2 结果
2.1 误诊情况
有11例首诊误诊,其中,8例误诊为COPD急性发作,3例因气促、呼吸困难误诊为重症哮喘。
2.2 治疗情况及预后
经确诊并发气胸后,部分因临床症状较轻,给予氧疗、抗感染、解痉等综合治疗,并嘱患者避免用力咳嗽、大便等,同时绝对卧床后肺复张;部分临床症状较重的,予胸腔穿刺抽气减压或胸腔闭式引流术处理;部分拟建议外科手术治疗,但患者及其家属拒绝;经积极处理后,本组24例中,好转治愈19例,死亡3例,自动出院2例。
3 讨论
老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化,因肺泡弹性减低,肺泡壁变薄,最终形成肺大泡;因呼吸道感染、剧烈咳嗽、用力活动憋气或用力大便等诱因致胸腔内压急骤升高,使胸膜下肺大泡破裂造成气胸。因其肺部基础疾病表现明显,往往掩盖了气胸的临床症状及体征。大部分仅在原有咳嗽、胸闷、气促基础上气促或呼吸困难加重,故常与COPD急性发作的临床表现相类似,易造成漏诊。
由于老年COPD肺功能本身较差,肺代偿能力下降,并发自发性气胸常常病情危重,进展快,多呈张力性气胸表现,即使少量的气胸,就极易诱发并加重呼吸衰竭,甚至出现休克或大汗淋漓意识障碍者,而此时患者患侧肺部呼吸音降低可能不明显。故对于临床上不能用原发病解释的突然发生或进行性加重的呼吸困难,或常规抗感染、平喘及激素治疗等无效的,都要及时摄胸片检查,若常规正位平片检查未见明显气胸,需加拍侧位片检查,若上述检查仍未发现气胸的,及时行胸部CT检查;胸部CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴别,比X线胸片更敏感和准确[3]。
老年COPD并发自发性气胸一经诊断就应积极治疗,否则由于患者基础肺功能较差,加之感染持续存在,易合并感染性休克、纵隔气肿甚至呼吸衰竭。COPD并发自发性气胸的治疗原则为:快速排气减压,改善肺功能、减少复发为主要目的进行综合治疗。在给予抗感染、对症支持治疗的同时,鼓励患者深吸气,咳嗽排痰,加用解痉平喘药扩张气道,缓解气道痉挛;同时要及时进行胸穿抽气或胸腔闭式引流术持续排出胸腔内气体,促进肺复张,必要时行持续负压吸引。但单纯胸腔穿刺抽气治疗也较易复发[4];故如果内科治疗无效,且已多次并发气胸的,对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早手术治疗,以提高生活质量;近年来亦有通过胸腔镜喷洒滑石粉治疗中重度COPD并发气胸的报道[5]。
从以上分析,笔者体会到老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸临床症状及体征常不典型,易误诊、漏诊,且病情进展快,预后差,应引起临床重视;对于此类患者,要详细询问病史及认真查体,及时完善相关检查(如床边胸片等),并积极采取有效治疗,降低复发率和死亡率。
[参考文献]
[1]刘超.慢性阻塞性肺疾病的治疗指南及解读[J].中华全科医学,2008,6(7):768.
[2]蔡柏蔷.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:804-834.
[3]武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值[J].湖南医学,2001,18(4):31.
[4]张爱霞,刘志强.慢阻肺并发自发性气胸47例治疗体会[J].哈尔滨医药,2000,20(4):15.
[5]车春利,孙大强.胸腔镜喷洒滑石粉治疗中重度COPD并气胸的临床研究[J].中国急救医学,2005,25(10):759-761.
(收稿日期:2010-01-10), 百拇医药(许圣威,刘飞洲)
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;临床诊治
[中图分类号] R56 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(b)-159-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病和多发病,以气流受限为特征,患者数多,病死率高;而且因慢性阻塞性肺疾病患者自身肺功能较差,易并发自发性气胸,其临床表现是严重的呼吸困难和急性呼吸衰竭,是内科的急症之一,若不及时诊断或处理不当,可危及生命。现收集本院2007年6月～2009年7月此类患者24例临床资料作分析报道:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者24例,男18例,女6例;年龄50～82岁。有慢性支气管炎病史、肺气肿19例,陈旧性肺结核3例,硅沉着病2例。24例COPD患者均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[1]。
1.2 诱发因素
COPD并发气胸诱因以近期肺部感染加重为最多,本组24例诱因中,肺部感染19例(79.17%),用力活动憋气或剧咳3例(12.50%),无诱因2例(8.33%)。
1.3 临床表现及诊断
突发呼吸困难或原有气喘症状加重13例,发绀8例,烦躁不安1例,无症状2例。绝大部分患者无典型气胸体征,仅小部分出现呼吸音减低或三凹征。明确诊断需要摄胸片检查,在呼气时摄胸部X线片往往有较大的诊断意义[2];偶尔有较大的肺大泡与气胸相似,临床上需要参考既往的胸部X线片,以明确诊断;若胸片无法明确诊断,且病情许可,给予胸部CT检查加以确诊;若病情危重不能行胸部CT检查的,可谨慎行胸穿以确诊。
2 结果
2.1 误诊情况
有11例首诊误诊,其中,8例误诊为COPD急性发作,3例因气促、呼吸困难误诊为重症哮喘。
2.2 治疗情况及预后
经确诊并发气胸后,部分因临床症状较轻,给予氧疗、抗感染、解痉等综合治疗,并嘱患者避免用力咳嗽、大便等,同时绝对卧床后肺复张;部分临床症状较重的,予胸腔穿刺抽气减压或胸腔闭式引流术处理;部分拟建议外科手术治疗,但患者及其家属拒绝;经积极处理后,本组24例中,好转治愈19例,死亡3例,自动出院2例。
3 讨论
老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化,因肺泡弹性减低,肺泡壁变薄,最终形成肺大泡;因呼吸道感染、剧烈咳嗽、用力活动憋气或用力大便等诱因致胸腔内压急骤升高,使胸膜下肺大泡破裂造成气胸。因其肺部基础疾病表现明显,往往掩盖了气胸的临床症状及体征。大部分仅在原有咳嗽、胸闷、气促基础上气促或呼吸困难加重,故常与COPD急性发作的临床表现相类似,易造成漏诊。
由于老年COPD肺功能本身较差,肺代偿能力下降,并发自发性气胸常常病情危重,进展快,多呈张力性气胸表现,即使少量的气胸,就极易诱发并加重呼吸衰竭,甚至出现休克或大汗淋漓意识障碍者,而此时患者患侧肺部呼吸音降低可能不明显。故对于临床上不能用原发病解释的突然发生或进行性加重的呼吸困难,或常规抗感染、平喘及激素治疗等无效的,都要及时摄胸片检查,若常规正位平片检查未见明显气胸,需加拍侧位片检查,若上述检查仍未发现气胸的,及时行胸部CT检查;胸部CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴别,比X线胸片更敏感和准确[3]。
老年COPD并发自发性气胸一经诊断就应积极治疗,否则由于患者基础肺功能较差,加之感染持续存在,易合并感染性休克、纵隔气肿甚至呼吸衰竭。COPD并发自发性气胸的治疗原则为:快速排气减压,改善肺功能、减少复发为主要目的进行综合治疗。在给予抗感染、对症支持治疗的同时,鼓励患者深吸气,咳嗽排痰,加用解痉平喘药扩张气道,缓解气道痉挛;同时要及时进行胸穿抽气或胸腔闭式引流术持续排出胸腔内气体,促进肺复张,必要时行持续负压吸引。但单纯胸腔穿刺抽气治疗也较易复发[4];故如果内科治疗无效,且已多次并发气胸的,对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早手术治疗,以提高生活质量;近年来亦有通过胸腔镜喷洒滑石粉治疗中重度COPD并发气胸的报道[5]。
从以上分析,笔者体会到老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸临床症状及体征常不典型,易误诊、漏诊,且病情进展快,预后差,应引起临床重视;对于此类患者,要详细询问病史及认真查体,及时完善相关检查(如床边胸片等),并积极采取有效治疗,降低复发率和死亡率。
[参考文献]
[1]刘超.慢性阻塞性肺疾病的治疗指南及解读[J].中华全科医学,2008,6(7):768.
[2]蔡柏蔷.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:804-834.
[3]武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值[J].湖南医学,2001,18(4):31.
[4]张爱霞,刘志强.慢阻肺并发自发性气胸47例治疗体会[J].哈尔滨医药,2000,20(4):15.
[5]车春利,孙大强.胸腔镜喷洒滑石粉治疗中重度COPD并气胸的临床研究[J].中国急救医学,2005,25(10):759-761.
(收稿日期:2010-01-10), 百拇医药(许圣威,刘飞洲)
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