超声错误诊断宫角妊娠15例回顾性分析
[摘要] 目的:探讨超声在诊断宫角妊娠过程中的经验教训。方法:对2000年1月～2008年10月经手术、病理证实及临床跟踪超声错误诊断为宫角妊娠15例患者的声像图特征进行回顾性分析。结果:本组15例患者中,间质部妊娠5例,宫内孕合并子宫肌瘤2例,宫内孕被过早诊断为宫角妊娠8例。结论:宫角妊娠是少见的子宫内异位妊娠,超声检查图像易与其他部位妊娠相混淆,应详细询问病史并认真操作、仔细检查,以减少漏诊及误诊,为临床选择治疗方案和确定手术时机提供依据。
[关键词] 子宫角妊娠;超声诊断;回顾性分析
[中图分类号] R714.224[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(c)-159-02
宫角妊娠是异位妊娠中较少见的一种类型,误诊率较高,临床处理较特殊,可造成宫角破裂而发生失血性休克,危及患者生命。本文回顾性分析2000年1月～2008年10月15例超声误诊为宫角妊娠患者的声像图特征,旨在探讨超声对宫角妊娠的诊断价值,并分析误诊原因。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例患者均有停经史,来我院就诊时停经5～8周,尿或血β-HCG均为阳性患者年龄20～44岁;下腹部不适5例,不规则阴道流血6例,无症状常规检查9例,其中有8例由外院诊断为宫角妊娠转入我院欲行宫腔镜或手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 检查仪器采用ALOKA4000彩色多普勒诊断仪经腹部和阴道超声进行多切面、多角度扫查。
1.2.2 超声检查内容子宫大小及形态,观察宫角形态有无突出,宫内及宫角有无孕囊,孕囊周围肌层情况,子宫内膜的形态、厚度,双侧附近有无包块,孕囊或包块的位置与子宫内膜的关系,腹盆腔有无积液。
2 结果
, 百拇医药
输卵管间质部妊娠5例,经腹部超声示:子宫正常大小或增大,附近区见囊实混合型包块,CDFI显示有丰富的血流信号,盆腔见液性暗区。后行阴道超声检查示:见子宫正常大小或增大,边界清晰,肌层回声均匀,宫腔线居中,宫腔内未见孕囊,子宫一侧见囊实混合型包块,与子宫紧密相连,似与宫腔相通。混合型包块与子宫角部内膜分界模糊,难以辨别位置关系及包块周围有无肌层组织存在,包块内部及周边可探及丰富的的低阻动脉血流信号,其中,3例腹盆腔积液,最大深度5.0 cm。超声诊断:子宫(左或右)侧囊实混合型包块,考虑左或右侧宫角妊娠。手术病理诊断:左或右侧宫角妊娠。
宫内早孕合并子宫肌瘤2例,外院超声诊断为右宫角妊娠,来我院欲行宫腔镜或手术治疗。我院经阴道超声复查与外院超声诊断不符,声像图显示:子宫明显增大变形,子宫体腔近中轴无明确孕囊,双侧宫角不对称,两病例子宫体部左侧各可见7.58 cm×4.00 cm和6.00 cm×4.50 cm的肌瘤回声,宫腔内右侧见孕囊,仔细观察发现,由于肌瘤挤压使孕囊被推向宫角处,囊内见胎芽,可见血管搏动。我院超声诊断:宫内早孕合并子宫肌瘤。在超声监视下行人工流产术,术后证明:宫内孕。
, 百拇医药
8例患者在外院和我院超声诊断为宫角妊娠,其中,右侧宫角妊娠5例,左侧宫角妊娠3例。患者均无腹痛及阴道流血等不适,虽高度怀疑宫角妊娠,但考虑症状、体征及部分孕囊可能继续向宫内移位而发展为正常宫内孕,在临床医生同意并指导注意事项后,嘱患者回家观察、有变化随时来诊。后经超声动态观察,4例患者5 d后确诊为宫内孕,其余4例又经1周后复查确诊为宫内孕。
3 讨论
宫角妊娠是受精卵种植在子宫角部位并在此生长发育,其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育[1]。孕卵种植在子宫内异常部位,属于子宫内异位妊娠[2]。多次孕产、多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因[3]。
宫角妊娠临床诊断标准:①腹痛,子宫不对称性增大,以后可发生流产或足月经阴道分娩;②子宫一侧角扩大,可以破裂或不破裂,术中见圆韧带被推向外侧;③胎儿娩出后,胎盘滞留在宫角。符合上述任何一项,可考虑宫角妊娠[1]。
, 百拇医药
超声影像特征为:子宫不对称增大,一侧宫角膨隆,内见孕囊或囊实混合性回声,周围有肌层包绕,部分可见卵黄囊或胎芽胎血管搏动,彩色多普勒显示周围有血流环绕。
由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连,术中两者以圆韧带为界,除非在盆腔大量积液时超声能显示圆韧带,否则不能显示。因此,超声鉴别间质部与宫角妊娠有一定的困难。超声鉴别点主要包括:①宫角妊娠孕囊与子宫相通;输卵管间质部妊娠孕囊与子宫腔不相通。②宫角妊娠孕囊与子宫内膜相连;输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜之间有子宫壁相隔。③宫角妊娠时宫角突出,周围有完整的肌层包绕;间质部妊娠时双侧宫角基本对称,孕囊部分有肌层包绕,外上方肌层往往不完整或缺失[4]。④间质部妊娠至2～3个月时即可能发生孕囊破裂,应尽早作出诊断;宫角部妊娠则可至妊娠足月。因此,超声进行多切面扫查,可减少宫角妊娠的错误诊断,具有重要的临床价值。
本组2例宫内孕合并子宫肌瘤案例中,由于超声医生只注意孕囊位置,忽视由于肌瘤占位效应,可压迫和推挤宫腔,使宫腔内膜回声移位或变形[5],解剖结构不如正常子宫清晰,给诊断带来困难,造成错误诊断。子宫肌瘤周边有假包膜,瘤周有较丰富环状或半环状血流信号,并呈分枝状进入瘤体内部,有助于诊断。
, 百拇医药
本组8例超声错误诊断为宫角妊娠经超声动态观察后诊断为宫内孕的原因:错误诊断为宫角妊娠患者的孕囊更靠近宫腔,在胚胎发育过程中孕囊会逐渐向宫腔发展逐渐转变为正常的宫内孕。因此,对于孕囊位置偏心的早孕患者首诊不宜过早下定位诊断[6],应密切随诊,动态观察孕囊位置,1～2周后复查,可帮助诊断。
综上所述,超声作为宫角妊娠的重要检查手段,操作医生应详细了解病史,采取经腹及阴道超声联合应用,仔细观察图像,才能避免对特殊部位少见病例作出错误诊断,为临床选择治疗方案提供可靠的依据。
[参考文献]
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:174.
[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版社,2007:127.
[3]张秀敏,王峰.宫腹腔镜联合诊治早期宫角妊娠的体会[J].中国现代医生,2009,47(16):131-132.
[4]李得欣.超声对宫角妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5:436-438.
[5]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1275.
[6]金清.21例宫角妊娠超声诊断分析[J].上海医学影像,2009,18(3):233-234.
(收稿日期:2009-12-28), 百拇医药(陈少娟)
[关键词] 子宫角妊娠;超声诊断;回顾性分析
[中图分类号] R714.224[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(c)-159-02
宫角妊娠是异位妊娠中较少见的一种类型,误诊率较高,临床处理较特殊,可造成宫角破裂而发生失血性休克,危及患者生命。本文回顾性分析2000年1月～2008年10月15例超声误诊为宫角妊娠患者的声像图特征,旨在探讨超声对宫角妊娠的诊断价值,并分析误诊原因。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例患者均有停经史,来我院就诊时停经5～8周,尿或血β-HCG均为阳性患者年龄20～44岁;下腹部不适5例,不规则阴道流血6例,无症状常规检查9例,其中有8例由外院诊断为宫角妊娠转入我院欲行宫腔镜或手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 检查仪器采用ALOKA4000彩色多普勒诊断仪经腹部和阴道超声进行多切面、多角度扫查。
1.2.2 超声检查内容子宫大小及形态,观察宫角形态有无突出,宫内及宫角有无孕囊,孕囊周围肌层情况,子宫内膜的形态、厚度,双侧附近有无包块,孕囊或包块的位置与子宫内膜的关系,腹盆腔有无积液。
2 结果
, 百拇医药
输卵管间质部妊娠5例,经腹部超声示:子宫正常大小或增大,附近区见囊实混合型包块,CDFI显示有丰富的血流信号,盆腔见液性暗区。后行阴道超声检查示:见子宫正常大小或增大,边界清晰,肌层回声均匀,宫腔线居中,宫腔内未见孕囊,子宫一侧见囊实混合型包块,与子宫紧密相连,似与宫腔相通。混合型包块与子宫角部内膜分界模糊,难以辨别位置关系及包块周围有无肌层组织存在,包块内部及周边可探及丰富的的低阻动脉血流信号,其中,3例腹盆腔积液,最大深度5.0 cm。超声诊断:子宫(左或右)侧囊实混合型包块,考虑左或右侧宫角妊娠。手术病理诊断:左或右侧宫角妊娠。
宫内早孕合并子宫肌瘤2例,外院超声诊断为右宫角妊娠,来我院欲行宫腔镜或手术治疗。我院经阴道超声复查与外院超声诊断不符,声像图显示:子宫明显增大变形,子宫体腔近中轴无明确孕囊,双侧宫角不对称,两病例子宫体部左侧各可见7.58 cm×4.00 cm和6.00 cm×4.50 cm的肌瘤回声,宫腔内右侧见孕囊,仔细观察发现,由于肌瘤挤压使孕囊被推向宫角处,囊内见胎芽,可见血管搏动。我院超声诊断:宫内早孕合并子宫肌瘤。在超声监视下行人工流产术,术后证明:宫内孕。
, 百拇医药
8例患者在外院和我院超声诊断为宫角妊娠,其中,右侧宫角妊娠5例,左侧宫角妊娠3例。患者均无腹痛及阴道流血等不适,虽高度怀疑宫角妊娠,但考虑症状、体征及部分孕囊可能继续向宫内移位而发展为正常宫内孕,在临床医生同意并指导注意事项后,嘱患者回家观察、有变化随时来诊。后经超声动态观察,4例患者5 d后确诊为宫内孕,其余4例又经1周后复查确诊为宫内孕。
3 讨论
宫角妊娠是受精卵种植在子宫角部位并在此生长发育,其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育[1]。孕卵种植在子宫内异常部位,属于子宫内异位妊娠[2]。多次孕产、多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因[3]。
宫角妊娠临床诊断标准:①腹痛,子宫不对称性增大,以后可发生流产或足月经阴道分娩;②子宫一侧角扩大,可以破裂或不破裂,术中见圆韧带被推向外侧;③胎儿娩出后,胎盘滞留在宫角。符合上述任何一项,可考虑宫角妊娠[1]。
, 百拇医药
超声影像特征为:子宫不对称增大,一侧宫角膨隆,内见孕囊或囊实混合性回声,周围有肌层包绕,部分可见卵黄囊或胎芽胎血管搏动,彩色多普勒显示周围有血流环绕。
由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连,术中两者以圆韧带为界,除非在盆腔大量积液时超声能显示圆韧带,否则不能显示。因此,超声鉴别间质部与宫角妊娠有一定的困难。超声鉴别点主要包括:①宫角妊娠孕囊与子宫相通;输卵管间质部妊娠孕囊与子宫腔不相通。②宫角妊娠孕囊与子宫内膜相连;输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜之间有子宫壁相隔。③宫角妊娠时宫角突出,周围有完整的肌层包绕;间质部妊娠时双侧宫角基本对称,孕囊部分有肌层包绕,外上方肌层往往不完整或缺失[4]。④间质部妊娠至2～3个月时即可能发生孕囊破裂,应尽早作出诊断;宫角部妊娠则可至妊娠足月。因此,超声进行多切面扫查,可减少宫角妊娠的错误诊断,具有重要的临床价值。
本组2例宫内孕合并子宫肌瘤案例中,由于超声医生只注意孕囊位置,忽视由于肌瘤占位效应,可压迫和推挤宫腔,使宫腔内膜回声移位或变形[5],解剖结构不如正常子宫清晰,给诊断带来困难,造成错误诊断。子宫肌瘤周边有假包膜,瘤周有较丰富环状或半环状血流信号,并呈分枝状进入瘤体内部,有助于诊断。
, 百拇医药
本组8例超声错误诊断为宫角妊娠经超声动态观察后诊断为宫内孕的原因:错误诊断为宫角妊娠患者的孕囊更靠近宫腔,在胚胎发育过程中孕囊会逐渐向宫腔发展逐渐转变为正常的宫内孕。因此,对于孕囊位置偏心的早孕患者首诊不宜过早下定位诊断[6],应密切随诊,动态观察孕囊位置,1～2周后复查,可帮助诊断。
综上所述,超声作为宫角妊娠的重要检查手段,操作医生应详细了解病史,采取经腹及阴道超声联合应用,仔细观察图像,才能避免对特殊部位少见病例作出错误诊断,为临床选择治疗方案提供可靠的依据。
[参考文献]
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:174.
[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版社,2007:127.
[3]张秀敏,王峰.宫腹腔镜联合诊治早期宫角妊娠的体会[J].中国现代医生,2009,47(16):131-132.
[4]李得欣.超声对宫角妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5:436-438.
[5]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1275.
[6]金清.21例宫角妊娠超声诊断分析[J].上海医学影像,2009,18(3):233-234.
(收稿日期:2009-12-28), 百拇医药(陈少娟)