非穿透角膜异物228例
[摘要] 目的:探讨一次性取出非穿透角膜异物之简单有效的方法。方法:把非穿透角膜异物按侵入角膜浅深不同分为贴附于角膜表面、位于角膜上皮内和位于角膜浅、深基质层等。按异物多少分为单个和多个异物。根据单个角膜异物的深度不同或多发异物位于角膜上皮内及角膜瓣下等,采用棉签拭除,1 ml注射器针头剔除,角膜上皮连同异物一并去除,5 ml注射器换上冲洗针头加压冲洗去除等。结果:228例非穿透角膜异物均一次性取出,无感染性角膜溃疡发生。结论:位于角膜前弹力层前的异物和位于基质层的单个异物,均可一次性取净,位于基质层的某些特殊类型多发异物,只要方法得当,亦可一次性取出。
[关键词] 角膜异物;非穿透;治疗
[中图分类号] R772.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-236-02
存留于角膜表层或嵌入角膜的异物称为角膜异物。角膜异物、结膜异物和巩膜异物,统称为眼球外异物,其中以角膜异物最为常见,约占77%。致伤物的性质、大小、形状、动能及作用方向等决定了异物进入角膜的深度[1]。
温举川将角膜异物按侵入角膜的浅深分3度:Ⅰ度,异物在角膜前弹力层前;Ⅱ度,异物侵及至基质层内;Ⅲ度,异物穿透基质层或异物的部分已经进入前房,但未伤及前房内结构[2]。把未穿透角膜全层而存留于角膜表面、角膜上皮或前弹力层及浅、深基质层的角膜异物称为非穿透角膜异物,相当于温氏分法的Ⅰ度和Ⅱ度。2006年1月~2009年10月,我院共收治角膜异物患者235例,其中228例为非穿透角膜异物,现报道分析如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2006年1月~2009年10月,我院收治的非穿透角膜异物患者228例。其中,男210例,女18例;年龄最小19岁,最大82岁,绝大部分为青壮年;左眼102例,右眼120例,双眼6例;受伤到就诊时间,最短30 min,最长10 d;单个异物207例,多个异物21例。
异物性质:金属异物126例,非金属异物102例;金属异物全部为铁及铁锈,非金属异物包括:石子、砖渣、电厂烟囱灰、玻璃、煤屑、灰尘、水泥、木屑、502胶、墙壁涂料脱落碎屑等。
致伤原因:机床、飞转的砂轮溅出的铁屑及铁锈49例,敲击铁质金属溅出的铁屑72例,电焊金属物产生火花飞入眼内3例,大风扬尘天气随风飞扬的煤屑、灰尘、电厂烟囱灰42例,煤矿井下作业煤尘入眼33例,502胶溅入眼内6例,敲击砖块或切割地板砖时溅出的砖渣7例,高压管破裂时吹异物入眼4例,爆炸伤2例,玻璃器皿及啤酒瓶碎裂时溅起的玻璃碎块入眼3例,破木柴时飞起的木屑进入角膜2例,钢丝弹伤2例,水泥入眼1例,墙壁涂料脱落碎屑入眼1例,烟头误伤烟灰存留1例。
异物深度:贴附于角膜上皮表面者43例,位于角膜上皮内者71例,位于前弹力层及浅基质层者103例,位于深基质层者11例(对于多发角膜异物按位置最深者统计)。
1.2 治疗方法
位于角膜上皮表面之单个异物,如果与角膜上皮贴附不紧密时,用生理盐水湿棉签拭除,可以不用麻醉;紧密黏着者,在表面麻醉下,用1 ml注射器针头剔除。位于角膜上皮内之多发异物,在表面麻醉下,用1 ml注射器针头将角膜异物连同异物所在部位之角膜上皮一并去除。位于深浅基质层的单个角膜异物,表面麻醉后,用1 ml注射器剔除。位于角膜瓣下之多个细小异物,表面麻醉后,可用5 ml注射器换上冲洗针头,用生理盐水加压冲洗去除。表面麻醉用2%利多卡因针剂点眼2～3次,每次1～2滴,若操作时间过长,可追加点眼麻醉。所有操作均在裂隙灯显微镜下或眼科手术显微镜下进行。异物取出后,如果角膜上皮完整,可不用特殊处理;如果角膜上皮缺损,用氯霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液各一支冲洗结膜囊及异物取出后之角膜创面,然后涂红霉素眼膏,包扎患眼,第2天复诊。
2结果
228例非穿透角膜异物,均一次性取出。异物取出后,角膜上皮完整者37例,角膜上皮不同程度缺损者191例。第2天复诊175例角膜上皮已完整修复;创面较大的16例,角膜上皮的修复时间延长,其中,9例为2 d,4例为3 d,2例为5 d。6例患者出现角膜浸润水肿,经积极全身及局部应用抗生素预防感染,应用促角膜上皮修复药物治疗,无一例发生感染性角膜溃疡。术后视力22例均有不同程度下降,其余均恢复到术前水平。
3 讨论
3.1眼科麻醉的特点
眼科手术涉及的范围较小,时间相对较短,因此只要患者合作,大部分眼科手术均可在局部麻醉下顺利完成,从而能避免全麻所产生的一些不良反应和并发症。眼科的局部麻醉包括表面麻醉、浸润麻醉及神经阻滞麻醉。结膜及角膜可通过滴表面麻醉药达到麻醉目的。利多卡因为酰胺类局部麻醉药。其溶液稳定,可反复高压消毒。具有中等脂溶性,穿透力较强,作用快而持久,局部麻醉作用强,适用于各种局部麻醉[3]。因此本组病例需做麻醉时,均选用2%利多卡因针剂作为麻醉药进行表面麻醉,效果比较满意;选择该针剂的另一原因是:2%利多卡因针剂为无菌包装,储存方便,价格低廉,一人一支,避免感染和交叉感染。
3.2异物取出的方法
外因所致的角膜感染大多要具备两个条件:①角膜上皮细胞的损伤、脱落;②同时合并感染。只有在这两个条件都具备的情况下,才容易发生感染性角膜溃疡[4]。角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障,上皮遭受损伤后,极易发生感染性炎症[5]。角膜异物大部分进入角膜,破坏了角膜上皮的完整性,并且有异物存留时,异物本身携带有致病微生物,更增加了角膜感染的机会,因此对任何角膜异物都应该尽量一次取出[6]。本组228例角膜异物均一次性取出。另外为避免感染,在取角膜异物时要严格无菌操作,笔者进行角膜异物取出时所用的物品,包括一次性注射器及其针头、2%利多卡因针剂、生理盐水,氯霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏等均为无菌物品,冲洗针头则经过高温高压灭菌,因此使得本组病例没有严重角膜感染发生。同时,所有操作均在裂隙灯显微镜下或眼科手术显微镜下进行,使角膜的损伤最小化,对于预防感染亦有一定作用。
3.3 不同异物的处理
3.3.1多发异物对于多发异物,多数学者主张分次取出,尤其是深层异物,主张暂不处理,认为由于机体的排他性关系,有的可以从深层向表面转移,在突出表面时再进行剔除[2,6-7]。本组高压管破裂吹异物入眼的4例患者和爆炸伤的2例患者,为双眼多发角膜异物,因大部分异物的动能小而位于角膜上皮层,仅有极少异物进入角膜基质层,位于角膜上皮层之异物较小且密布,无法一一剔除;并且角膜上皮的再生能力很强,临床见到的角膜上皮剥脱,若给予妥善处理,如包扎患眼和防止感染等,则上皮细胞很快可以(24 h)再生[1]。因此首先将异物所在部位之角膜上皮连同异物一并去除,再将少数位于基质层的异物剔除。
3.3.2木屑破木柴时飞起的木屑进入角膜的2例患者和钢丝弹伤角膜的2例患者,有相似之处:均形成一深达基质层的斜形的角膜瓣,瓣下有较多灰尘或煤尘存留。对于该4例患者,有木屑存留的,首先予以取出,角膜瓣下的细小灰尘或煤尘,常规方法不易取净,采用5 ml注射器换上冲洗针头,以生理盐水冲洗的方法去除异物,异物均一次性取净,效果较好。不过要注意冲洗的力度和冲洗针头的方向,力度大小要适中,以较小的力量开始,能把异物冲掉即可,冲洗针头的方向要自角膜创口的基底部向外,即朝向角膜表面冲洗,亦可对准角膜瓣冲洗,切忌向角膜创口基底部方向即角膜内皮面方向冲洗。笔者曾遇到一例角膜斜形穿透伤患者,因角膜斜形裂口有自闭性,冲洗角膜瓣下异物时,因冲洗方向朝向创口基底,致使少量冲洗液携带部分异物进入前房。
3.3.3 502胶502胶是以α-氰基丙烯酸乙酯为主,加入增黏剂、稳定剂、增韧剂、阻聚剂等合成的单组份瞬间固化黏合剂。用于黏结金属、皮革、陶瓷、电子、橡胶、部分塑料、木竹制品、纸张等,生活中应用较广。其固化原理:在空气中微量水的催化下发生加聚反应,迅速固化将被黏物粘牢。笔者曾在一张纸上加水一滴,水扩散开之后,加入一滴502胶,502胶迅速在该纸表面固化,形成一种乳白色固体,与纸张牢固黏着。角膜表面存在泪膜,502胶入眼后,亦迅速固化与角膜上皮黏着,形成一种特殊异物。有笔者采用在结膜囊内涂大量0.5%红霉素眼膏后包扎伤眼的方法治疗[8],因为角膜上皮有很强的再生能力,笔者对此类异物采取了在表面麻醉下,用1 ml注射器针头剔除的方法治疗,虽有少量角膜上皮缺损,但第2天复诊时,角膜上皮已经修复。
本组病例中大部分角膜异物和较重之角膜异物,均发生在生产劳动中,因此要加强劳动工人的安全教育和做好防护。大多数眼创伤是可以预防的。加强卫生安全的宣传教育、严格执行操作规章制度、完善防护措施,能有效地减少眼创伤[5]。
[参考文献]
[1]张效房,杨进献.眼外伤学[M].河南:河南医科大学出版社,1998:4-250.
[2]温举川.角膜异物标记法的研究[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(1):67-68.
[3]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:64-65.
[4]刘家琪,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:314.
[5]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:108-281.
[6]彭蔚,蓝育青,肖剑晖,等.几种类型角膜异物临床诊治探讨[J].实用全科医学,2008,6(1):27-28.
[7]王志燕.角膜异物512例分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2006,28(11):868-869.
[8]牛改玲,张薇.介绍角膜502胶异物简单有效的治疗方法[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(9):639.
(收稿日期:2010-02-03), 百拇医药(齐红卫,刘雪彦,孙雅楠)
[关键词] 角膜异物;非穿透;治疗
[中图分类号] R772.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-236-02
存留于角膜表层或嵌入角膜的异物称为角膜异物。角膜异物、结膜异物和巩膜异物,统称为眼球外异物,其中以角膜异物最为常见,约占77%。致伤物的性质、大小、形状、动能及作用方向等决定了异物进入角膜的深度[1]。
温举川将角膜异物按侵入角膜的浅深分3度:Ⅰ度,异物在角膜前弹力层前;Ⅱ度,异物侵及至基质层内;Ⅲ度,异物穿透基质层或异物的部分已经进入前房,但未伤及前房内结构[2]。把未穿透角膜全层而存留于角膜表面、角膜上皮或前弹力层及浅、深基质层的角膜异物称为非穿透角膜异物,相当于温氏分法的Ⅰ度和Ⅱ度。2006年1月~2009年10月,我院共收治角膜异物患者235例,其中228例为非穿透角膜异物,现报道分析如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2006年1月~2009年10月,我院收治的非穿透角膜异物患者228例。其中,男210例,女18例;年龄最小19岁,最大82岁,绝大部分为青壮年;左眼102例,右眼120例,双眼6例;受伤到就诊时间,最短30 min,最长10 d;单个异物207例,多个异物21例。
异物性质:金属异物126例,非金属异物102例;金属异物全部为铁及铁锈,非金属异物包括:石子、砖渣、电厂烟囱灰、玻璃、煤屑、灰尘、水泥、木屑、502胶、墙壁涂料脱落碎屑等。
致伤原因:机床、飞转的砂轮溅出的铁屑及铁锈49例,敲击铁质金属溅出的铁屑72例,电焊金属物产生火花飞入眼内3例,大风扬尘天气随风飞扬的煤屑、灰尘、电厂烟囱灰42例,煤矿井下作业煤尘入眼33例,502胶溅入眼内6例,敲击砖块或切割地板砖时溅出的砖渣7例,高压管破裂时吹异物入眼4例,爆炸伤2例,玻璃器皿及啤酒瓶碎裂时溅起的玻璃碎块入眼3例,破木柴时飞起的木屑进入角膜2例,钢丝弹伤2例,水泥入眼1例,墙壁涂料脱落碎屑入眼1例,烟头误伤烟灰存留1例。
异物深度:贴附于角膜上皮表面者43例,位于角膜上皮内者71例,位于前弹力层及浅基质层者103例,位于深基质层者11例(对于多发角膜异物按位置最深者统计)。
1.2 治疗方法
位于角膜上皮表面之单个异物,如果与角膜上皮贴附不紧密时,用生理盐水湿棉签拭除,可以不用麻醉;紧密黏着者,在表面麻醉下,用1 ml注射器针头剔除。位于角膜上皮内之多发异物,在表面麻醉下,用1 ml注射器针头将角膜异物连同异物所在部位之角膜上皮一并去除。位于深浅基质层的单个角膜异物,表面麻醉后,用1 ml注射器剔除。位于角膜瓣下之多个细小异物,表面麻醉后,可用5 ml注射器换上冲洗针头,用生理盐水加压冲洗去除。表面麻醉用2%利多卡因针剂点眼2～3次,每次1～2滴,若操作时间过长,可追加点眼麻醉。所有操作均在裂隙灯显微镜下或眼科手术显微镜下进行。异物取出后,如果角膜上皮完整,可不用特殊处理;如果角膜上皮缺损,用氯霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液各一支冲洗结膜囊及异物取出后之角膜创面,然后涂红霉素眼膏,包扎患眼,第2天复诊。
2结果
228例非穿透角膜异物,均一次性取出。异物取出后,角膜上皮完整者37例,角膜上皮不同程度缺损者191例。第2天复诊175例角膜上皮已完整修复;创面较大的16例,角膜上皮的修复时间延长,其中,9例为2 d,4例为3 d,2例为5 d。6例患者出现角膜浸润水肿,经积极全身及局部应用抗生素预防感染,应用促角膜上皮修复药物治疗,无一例发生感染性角膜溃疡。术后视力22例均有不同程度下降,其余均恢复到术前水平。
3 讨论
3.1眼科麻醉的特点
眼科手术涉及的范围较小,时间相对较短,因此只要患者合作,大部分眼科手术均可在局部麻醉下顺利完成,从而能避免全麻所产生的一些不良反应和并发症。眼科的局部麻醉包括表面麻醉、浸润麻醉及神经阻滞麻醉。结膜及角膜可通过滴表面麻醉药达到麻醉目的。利多卡因为酰胺类局部麻醉药。其溶液稳定,可反复高压消毒。具有中等脂溶性,穿透力较强,作用快而持久,局部麻醉作用强,适用于各种局部麻醉[3]。因此本组病例需做麻醉时,均选用2%利多卡因针剂作为麻醉药进行表面麻醉,效果比较满意;选择该针剂的另一原因是:2%利多卡因针剂为无菌包装,储存方便,价格低廉,一人一支,避免感染和交叉感染。
3.2异物取出的方法
外因所致的角膜感染大多要具备两个条件:①角膜上皮细胞的损伤、脱落;②同时合并感染。只有在这两个条件都具备的情况下,才容易发生感染性角膜溃疡[4]。角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障,上皮遭受损伤后,极易发生感染性炎症[5]。角膜异物大部分进入角膜,破坏了角膜上皮的完整性,并且有异物存留时,异物本身携带有致病微生物,更增加了角膜感染的机会,因此对任何角膜异物都应该尽量一次取出[6]。本组228例角膜异物均一次性取出。另外为避免感染,在取角膜异物时要严格无菌操作,笔者进行角膜异物取出时所用的物品,包括一次性注射器及其针头、2%利多卡因针剂、生理盐水,氯霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏等均为无菌物品,冲洗针头则经过高温高压灭菌,因此使得本组病例没有严重角膜感染发生。同时,所有操作均在裂隙灯显微镜下或眼科手术显微镜下进行,使角膜的损伤最小化,对于预防感染亦有一定作用。
3.3 不同异物的处理
3.3.1多发异物对于多发异物,多数学者主张分次取出,尤其是深层异物,主张暂不处理,认为由于机体的排他性关系,有的可以从深层向表面转移,在突出表面时再进行剔除[2,6-7]。本组高压管破裂吹异物入眼的4例患者和爆炸伤的2例患者,为双眼多发角膜异物,因大部分异物的动能小而位于角膜上皮层,仅有极少异物进入角膜基质层,位于角膜上皮层之异物较小且密布,无法一一剔除;并且角膜上皮的再生能力很强,临床见到的角膜上皮剥脱,若给予妥善处理,如包扎患眼和防止感染等,则上皮细胞很快可以(24 h)再生[1]。因此首先将异物所在部位之角膜上皮连同异物一并去除,再将少数位于基质层的异物剔除。
3.3.2木屑破木柴时飞起的木屑进入角膜的2例患者和钢丝弹伤角膜的2例患者,有相似之处:均形成一深达基质层的斜形的角膜瓣,瓣下有较多灰尘或煤尘存留。对于该4例患者,有木屑存留的,首先予以取出,角膜瓣下的细小灰尘或煤尘,常规方法不易取净,采用5 ml注射器换上冲洗针头,以生理盐水冲洗的方法去除异物,异物均一次性取净,效果较好。不过要注意冲洗的力度和冲洗针头的方向,力度大小要适中,以较小的力量开始,能把异物冲掉即可,冲洗针头的方向要自角膜创口的基底部向外,即朝向角膜表面冲洗,亦可对准角膜瓣冲洗,切忌向角膜创口基底部方向即角膜内皮面方向冲洗。笔者曾遇到一例角膜斜形穿透伤患者,因角膜斜形裂口有自闭性,冲洗角膜瓣下异物时,因冲洗方向朝向创口基底,致使少量冲洗液携带部分异物进入前房。
3.3.3 502胶502胶是以α-氰基丙烯酸乙酯为主,加入增黏剂、稳定剂、增韧剂、阻聚剂等合成的单组份瞬间固化黏合剂。用于黏结金属、皮革、陶瓷、电子、橡胶、部分塑料、木竹制品、纸张等,生活中应用较广。其固化原理:在空气中微量水的催化下发生加聚反应,迅速固化将被黏物粘牢。笔者曾在一张纸上加水一滴,水扩散开之后,加入一滴502胶,502胶迅速在该纸表面固化,形成一种乳白色固体,与纸张牢固黏着。角膜表面存在泪膜,502胶入眼后,亦迅速固化与角膜上皮黏着,形成一种特殊异物。有笔者采用在结膜囊内涂大量0.5%红霉素眼膏后包扎伤眼的方法治疗[8],因为角膜上皮有很强的再生能力,笔者对此类异物采取了在表面麻醉下,用1 ml注射器针头剔除的方法治疗,虽有少量角膜上皮缺损,但第2天复诊时,角膜上皮已经修复。
本组病例中大部分角膜异物和较重之角膜异物,均发生在生产劳动中,因此要加强劳动工人的安全教育和做好防护。大多数眼创伤是可以预防的。加强卫生安全的宣传教育、严格执行操作规章制度、完善防护措施,能有效地减少眼创伤[5]。
[参考文献]
[1]张效房,杨进献.眼外伤学[M].河南:河南医科大学出版社,1998:4-250.
[2]温举川.角膜异物标记法的研究[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(1):67-68.
[3]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:64-65.
[4]刘家琪,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:314.
[5]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:108-281.
[6]彭蔚,蓝育青,肖剑晖,等.几种类型角膜异物临床诊治探讨[J].实用全科医学,2008,6(1):27-28.
[7]王志燕.角膜异物512例分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2006,28(11):868-869.
[8]牛改玲,张薇.介绍角膜502胶异物简单有效的治疗方法[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(9):639.
(收稿日期:2010-02-03), 百拇医药(齐红卫,刘雪彦,孙雅楠)