大面积脑梗死30例临床分析
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[摘要] 目的:对大面积脑梗死的临床表现、并发症及治疗方面进行临床分析,以进一步提高大面积脑梗死的诊治水平。方法:对我院2007年9月~2009年2月收治的30例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果:大面积脑梗死是脑梗死中较严重的一种,占脑血管病的10%~15%,主要危险因素有高血压、冠心病、糖尿病、房颤及颈动脉粥样硬化等,其并发症多,预后较差,病死率及致残率均高,存活者遗留不同程度的神经功能缺损症状。脑疝、肺部感染及多脏器功能衰竭是主要死亡原因。控制脑水肿、降颅压是治疗的关键,预防并发症是降低病死率的重要措施。结论:大面积脑梗死在临床表现、体征、实验室检查及病程上有其自己的特点,如能早期诊断合理治疗,对提高疗效、降低病死率均具有重要意义。
[关键词] 大面积脑梗死;并发症;诊断治疗
[中图分类号] R743.33 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-251-02
随着我国社会日益老龄化,人们生活水平的提高和生活方式的改变,脑血管病的发病率逐步上升,大面积脑梗死患者病情重,病死率和致残率均高,严重增加社会、家庭的负担,对其进行早期诊断和治疗是影响其预后的关键[1-2]。笔者将2007年9月~2009年2月对30例大面积脑梗死住院患者的资料进行了回顾性分析,现将结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例,均符合全国第四次脑血管病学术会议制订的诊断标准[3],男19例,女11例;年龄46~86岁,平均64岁;既往病史:高血压21例,冠心病4例,房颤7例,糖尿病6例,脑梗死13例。
1.2 方法
对我院2007年9月~2009年2月收治的30例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。
1.3 治疗方法
入院后均给予甘露醇、速尿或使用甘油果糖、复方甘油等脱水降颅压,同时酌情使用脑细胞保护剂,予活血化瘀药物,意识障碍时予“醒脑静”等醒神开窍中药以及中药汤剂治疗;若合并有出血,则按出血原则治疗;对于感染、肝肾功能减退、血糖升高、消化道出血、静脉血栓形成等都予对症处理。其中2例手术去骨瓣治疗。病情平稳者早期辅以针灸理疗等综合治疗。加强护理,对偏瘫者予指导摆放良肢位,对进食困难者予留置鼻饲管。由于种种原因,本组病例未能进行溶栓治疗。
1.4 疗效评定标准
参照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准[4]。
2 结果
2.1 临床表现
情绪激动或活动时发病17例,安静或睡眠时发病13例,30例均有不同程度的语言功能障碍及偏身运动功能障碍,3例有偏盲,9例有偏身感觉障碍。起病均较急,48小时内即出现意识障碍9例,眼球同向凝视14例,抽搐2例,尿失禁5例,呕吐8例,病理征阳性18例,脑疝6例。
2.2 并发症
肺内感染10例, 其中3例行气管切开;应激性溃疡5例;下肢静脉血栓形成2例,其中1例行下腔静脉滤器植入术;心衰2例;多脏器功能衰竭2例。
2.3 影像学表现
30例患者均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死,额、颞、枕叶6例,颞、枕、顶叶2例,额、颞叶8例,额、颞、顶叶5例,额、颞、枕、顶叶3例,颞、顶叶4例,颞、枕叶2例。其中4例发病6 h内发现额颞区密度略低,同时出现间接征像,同侧脑沟回饱满。其余于1~2 d内复查头CT或MRI显示出大面积脑梗死,其中侧脑室受压11例,中线结构移位4例,出血性梗死2例。21例患者行颈动脉彩超检查,其中,17例有颈动脉斑块形成,4例有一侧颈内动脉闭塞。
2.4 治疗结果
病情加重自动出院4例,死亡7例,死于脑水肿并发脑疝4例,死于肺部感染2例,死于多系统功能衰竭1例。存活的患者均遗留不同程度的神经功能缺损症状,大部分生活不能自理。治疗结果见表1。
表1 治疗结果(n)
3 讨论
3.1诊断
大面积脑梗死目前尚无明确的定义,按照Adamas分类法,梗死面积>3 cm2并累积脑解剖部位的2支大血管主干供应区者为大面积脑梗死[1]。国外有学者认为不论梗死灶居单叶、多叶,只要其梗死面积≥20 cm2或大于同侧半球的2/3,即符合大面积脑梗死[2]。本研究采用将梗死灶最大直径≥5 cm并同时累及≥2个脑叶作为诊断标准[3]。
3.2 病因与预后
大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中[4],主要是由于脑动脉硬化及外源性栓子引起大动脉狭窄、闭塞而未能获得及时充分的侧支循环,导致其供血区域的脑组织广泛缺血、水肿、坏死、软化。既往有高血压、脑卒中病史者更易发生大面积脑梗死,房颤、糖尿病、冠心病亦是脑梗死形成的重要危险因素。颈内动脉斑块形成导致的狭窄以及斑块脱落阻塞相应的血管是导致大面积脑梗死的重要原因之一[5]。本病起病急、进展快,临床症状多表现为头痛、呕吐、不同程度意识障碍、语言和运动功能障碍以及双眼同向凝视等,容易诊断为“脑出血”, 是脑梗死中较严重的一种,占脑血管病的10%~15%。应尽早行影像学检查。大脑半球大面积梗死后,常导致额中回后部及由此发出的神经纤维受损而出现侧视障碍,其出现时间早于CT检查所能证实的时间,这表明对于早期出现同向凝视的患者往往提示大面积脑梗死的发生,必须及时进行治疗以改善其预后[6],条件允许可早期行头颅MRI弥散加权或头颅CT动态观察。大脑半球较大区域梗死后,缺血、水肿可影响间脑和脑干的功能,使其在起病后不久出现意识障碍。本组资料显示大面积脑梗死好发于大脑中动脉供血区,其中左侧脑梗死13例,右侧脑梗死17例。从本组研究发现,大脑右侧较左侧大面积脑梗死发病率高(右侧为56.7%,左侧为43.3%)。推断可能为右颈动脉来自头臂干,距升主动脉近,来自升主动脉与心脏的栓子优先进入右颈内动脉。通过观察发现,右侧大面积脑梗死较左侧预后较好,因是非优势半球,语言功能损伤程度较左侧轻,多无感觉性失语,度过水肿高峰期后,大部分患者能意识清楚,与外界沟通良好,而左侧多有混合性失语,与周围环境沟通障碍,所以相对而言,右侧病变预后较左侧好。
大面积脑梗死后因缺血低氧严重,缺血区脑血管壁通透性增强,再灌注后血液可从血管壁向脑组织内渗出,发生梗死后出血。一般发生在梗死后2周内,若出血量多,则恢复慢,预后较差,所以要积极防止出血性脑梗死的发生。慎用或不用抗凝药物及溶栓、降纤药物,可以最大限度减少梗死后出血的发生。在本组资料中有3例患者发病48 h内入院,神志清楚,头CT示病灶呈楔形,尖端靠近中线,入院3~5 d内,病情突然加重,昏迷,复查头CT示中线明显移位,出现脑疝,表明病灶呈该种形状患者病死率明显增加。
3.3 一般治疗
对于大面积脑梗死患者,治疗的关键在于早期控制脑水肿、降颅压,脑疝是其早期死亡最主要原因,并发症是其死亡及病情加重的重要原因。本组30例患者,入院后有16人在监护室内治疗,予以心电、血压、血氧监测,吸氧,除原发病的治疗外,积极予以防治并发症。通过观察发现,大面积脑梗死患者肺内感染发生率较高,可能是由于发病后患者的抵抗力下降,长期卧床,吞咽功能障碍,易引发吸入性肺炎,且炎症不易控制 ,本组3例患者因感染严重、痰多而行气管切开,2例因严重肺内感染而死亡,临床治疗过程中必须重视,及时合理使用抗生素,尽早阻断吸入,早期预防 ......
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